第46章 鱼刺
19：21。
儿科会议室里已经到了不少科室的人。
眼熟的有急诊抢救室的罗惠琳, 有胸心外科的王飞，还有几个陌生面孔，看胸牌, 消化科、普外科、五官科、麻醉科都来了。
徐云珂点点头，拉开椅子坐到了罗惠琳旁边。
罗惠琳看到她，似乎有话要说, 刚张口, 会议室的门就又被推开了。
明阳捋着散乱的头发快步走了进来, 后面还跟着王胜男。
站定之后, 她把两张CT报告往观片灯上一夹, 转过身来时, 徐云珂才看到她左边脸颊上印着一个非常明显的红色巴掌印, 边缘还微微肿着。
徐云珂皱起眉头正要开口问，罗惠琳给了她一个稍安勿躁的眼神。
明阳直接切入正题：“半小时前, 抢救室罗医生这边收了一个五岁的患儿，呕血多次, 脸色惨白, 抵达医院时心率140次/分, 血压85/50mmHg，精神萎靡, 已经出现轻度休克前兆。”
她翻了一页记录，语速很快但条理不乱：“由于这个患儿昨天在我这里诊治过鼻腔异物，家属一开始认定是医院的责任。不过经过沟通安抚之后，我和罗医生了解到孩子今天中午吃鱼, 吞了一根刺，只是他爷爷觉得吃两口饭就能顺下去，后来孩子也没什么特别的反应, 才拖到现在。因此我们两个高度怀疑鱼刺嵌顿食管，不排除食管穿孔，立刻联系了影像科。”
“这是急查的颈胸部增强CT，两张都能明确看到食管异物，鱼刺大概率位于食管中下段，已经穿透食管黏膜，现在关键问题是，怎么取出来，创伤影响最小。”
五官科的医生率先摇头，话很简短：“这个位置太深了，经食管镜够不到。”
普外医生琢磨了一阵，也跟着摇摇头：“小切口侧切取是有可能，但目前看应该已经存在食管主动脉瘘，这块要修补就得开胸。”
消化科的医生已经站了起来，他头发后面看起来茂密浓黑，唯一的特征大概是前额额外光洁。
徐云珂瞄了一眼胸牌，主任医师肖华奇，看年纪四十估计都没，已经是科室副主任。
他对着CT片反复权衡，考虑了好一会儿才满是顾虑地摇头：“如果没有累及主动脉，倒可以尝试用胃镜或内镜取，但看目前这个位置很有可能是食管主动脉瘘，这有两个问题，一是食管是蠕动器官，这根刺如果动态往下走，后面未必还留在原位，取的时候要做好定位准备，另一个更凶险，它现在停得位置看起来应该穿过食管壁累及主动脉，也很有可能直接刺穿主动脉，那到时候处理就太被动了。”
“我这里最小创口也只能做胸腔镜，就算单孔胸腔镜，创伤也小不到哪里去，开胸这一步免不了。”王飞等前面几个人都说完，才开口，“我们倒是有取鱼骨的经验，不过集中在老年人，这个位置也实在太险了，好在刺破才半天，我猜脓肿应该还不算严重，但光看周围纵隔气肿，除了高度怀疑食管主动脉瘘，主动脉弓前壁明显都有可能已经被侵蚀，局部恐怕已经有假性动脉瘤形成了，这随时能破裂大出血，处理起来就很棘手，没准最后还是要开胸。所以嘛，我觉得还是直接开胸最稳妥，既能取刺，也能同时修补，安全第一。”
假性动脉瘤，意思是动脉壁因为损伤已经鼓了一个包，像一颗随时可能爆掉的气球。
明阳点头：“我也这样认为，开胸取刺最安全，但患者家属目前没有同意，他们觉得一根鱼刺就要开胸，太离谱了。”
王胜男作为放射科过来的代表，倒是提了一个不同的思路：“如果病情真像肖主任、王医生说的那么复杂，又要把家属顾虑考虑进去，逻辑上要做最小创伤也是有方案的就是杂交技术。让消化内科用内镜经食管取出鱼刺，我们放射这边随时在旁边拍着，如果术中出现主动脉破裂问题，立刻造影介入，做覆膜支架置入修复。”
“不过嘛，这有两个难点。第一，这么小的患者做造影介入，刚才家属做个CT都反复问我辐射量，让我别影响孩子发育，那这个介入造影可能需要花很大力气去说服。第二，风险在于不确定鱼刺取出之后，这个食管主动脉瘘的后续恢复会怎么样，能不能扛过感染，能不能自行闭合。”
感染科的医生很快接上了话：“术后确实也棘手。要禁食，上空肠营养管，营养管理和抗感染同步进行，之前跟胸心外科配合做过类似的，整体恢复还可以，只是小孩子不可控性确实更高。”
旁边几个人连连点头，尤其是消化科的肖华奇附和道：“营养不良对瘘口愈合影响非常大，但进食方式反过来又会影响瘘口的修复，这方面需要医院、家长和患儿三方一起努力，中间少一环都很难控住。”
明阳这时看向一直沉默的徐云珂，轻声问了一句：“徐医生，你怎么看？”
“从目前的影像来看，主动脉弓应该已经有累及，介入的方法理论上可行，但顺序要换一下。应该先做介入植入覆膜支架，把主动脉那个随时可能破裂的风险点先保护住，再由消化科配合用内镜取出鱼刺，最后交给感染和消化这边来处理食管瘘口的愈合。”徐云珂用手指轻轻摸了摸自己的耳朵，停了好一会儿才接下去，“不过嘛，介入我倒是可以做，但先不说辐射的问题，光费用就不低，再加上后期住院恢复，预估至少5万以上，比一台普通心脏手术高，我觉得吧……”
她的话还没说完，护士就急急忙忙推门而入：“明医生，那个鱼刺患儿的家属说想转院，去儿保治疗。”
“好，我先按这两个方案去沟通。”明阳打了声招呼，立刻起身往外走，“大家等我一下，我尽快回来。”
看她急匆匆消失在门口的背影，徐云珂侧过头，不紧不慢地说了句：“转院其实挺好啊，不过就是风险大了点，转运途中鱼刺刺破主动脉，那就真难了。”
“对方家长估计也尴尬。”罗惠琳跟着附和，说话都带着些情绪，“你不知道，刚才那孩子吐血的时候，刚好明医生过来会诊。那孩子的妈妈一巴掌就扇她脸上了，指着鼻子骂她是害人精，我还以为她做了什么大手术，一问才知道，取了个鼻腔异物，那家长怎么会觉得是明医生害得她儿子吐血？”
“原来如此，儿科真难。”想起明阳那涨红的脸颊，徐云珂摇摇头，“得亏我当时不在，我昨天还捏红过她儿子的脸，要是我在场，那不得跟她互打起来。”
“你那么猛啊，还敢和家属动手？”罗惠琳惊叹。
徐云珂一摊手：“我又不是做服务业的，你看我像是能无缘无故受气的人吗？要是我真把人治死了治残了，挨打我认。这种无缘无故的辱骂殴打，我可不接受。”
这时王飞划着转椅凑过来，加入了讨论：“你这国外回来的就是不一样，底气足。像我们在国内医院待久了，这种委屈还是挺多的，可你真要是和家属打起来了，先不说咱们医务处那套划水式公正不阿的处理办法，就明天各大媒体的头条我估计都能是你，我们这里三甲医院不少都有记者成天盯着呢。”
罗惠琳跟着叹了口气：“确实，遇到患者生病，家属情绪激动也能理解，我们也要适当体谅。”
“是互相体谅。”徐云珂认真地纠正了这两个字的顺序，随即话锋一转，“我认为必要的时候，医院也应该筛选病人，像这种家属，一旦真接受治疗，从术前到术后全流程，所有医护都要反复受折磨，那为什么不一开始就拒绝呢？”
一旁的王胜男倒是很想狠狠点头，可现实终究是现实：“医院不能拒收病人。”
“委婉点嘛。”徐云珂建议道。
王飞还想再说什么，会议室的门又一次被推开了。
明阳大步走了进来，目光直接锁定消化科的肖华奇和徐云珂：“肖主任，还有徐医生，你们能不能和我一起去跟患者家属再谈一谈？她执意要去儿保治疗，说那边有朋友家的孩子以前取鱼刺用一根线就能拉出来。可这情况完全不一样啊，她可能因为之前跟我有过摩擦，也不好意思留下来，但儿保那边根本没有开展介入，介入方案应该就是目前创伤最小的方案了，可她完全听不进去。”
消化科的肖华奇见状，马上站了起来。
徐云珂倒是磨磨蹭蹭地起身，顺带拉了王胜男一把：“你跟我一起去吧。”
“啊？你该不会真想打人吧？”王胜男一边拖开椅子，一边半信半疑地看着她。
“什么啊，我这是想让你拦着我点，一般人打不过我，但我好像还没正式转正，稳妥点，稳妥点。”徐云珂笑嘻嘻地说。
她转正流程今天才刚提交申请，底气是足了，但多少还是得有人看着点自己。
罗惠琳差点笑出声，也跟着站起来：“一起吧。要是真转院，我跟着救护车走一趟，至少保证他能安全转运。”
几个人一同来到急诊谈话室。
患方家属来了三个，看年纪是爷爷、奶奶和妈妈。
明阳介绍完消化科的肖华奇之后，自然也没有落下徐云珂。
不过很明显，这位妈妈对徐云珂的提醒记忆犹新，此刻眼神飘忽闪躲，倒是没了之前上手打人的气势。
也许是肖华奇看起来特别可靠，虽然满头黑发，但发际线已经快退到正脑门上方了，加上又是消化科的副主任。
他非常严肃地跟几位家属解释了直接取鱼刺的风险，原本因为明阳那张年轻面孔而满心不信任的两个长辈，此刻态度倒是松软了不少。
孩子妈妈问道：“那直接取真的不行吗？麻醉，麻醉我们可以接受的。”
奶奶急得一把拉住她：“麻醉！那变笨了怎么办！就一根鱼刺。”
“现在是变笨的问题吗！没听到鱼刺能刺穿心脏！”一旁的爷爷一把扯开她。
一家三口围上了肖华奇。
你一言我一语，话语像连珠炮一样砸过去：“他还那么小，开这一刀有多伤身体啊。主任，您就试一试吧。”
“对啊，就一根鱼刺，拔出来肯定就没事了。”
“三代单传啊，那么小的孩子，怎么能开胸呢。”
“就是，要是后面真找不到或者跑别的地方去了，挨一刀就挨一刀，我们认。主任您这样就放心了吧。”
“嗯嗯，主任你就试试看嘛。”
“只拔刺太……”
肖华奇刚要开口解释，徐云珂已经默默走到他身边。
她面对着患儿的妈妈、爷爷、奶奶，语气严肃而清晰，坚定科普：“必须先做介入，开着X光机器，把鱼刺附着在主动脉上的那一块区域用覆膜支架保护起来，这样既可以先精准定位刺的位置，又可以在取刺的过程中保护好主动脉，避免一拔就大出血。我们医生给地也是你想要的方案，这费用确实要高一些，但能减少非常多的风险，否则一旦术中出现意外，就要紧急开胸止血了，那才是真的危险。”
孩子的妈妈本来就有些怵徐云珂，听到这话不自觉往后退了一步，声音也拔高了：“你不要吓唬我们！我老公已经在儿保问了，就是根鱼刺而已，他们那边取的案例可多了！”
“那可能儿保那边的医生确实经验更丰富。您想，他们几乎每天都在救治孩子，所以在儿童专科方面，儿保自然更加专业。”徐云珂非常认真地点了点头，“目前我们医院几个科室的医生一起讨论下来的结论是，如果能接受一定程度创伤的话，最稳妥的还是开胸，这样可以一次性解决所有问题。第二个方案，是针对您这边希望创伤尽量小的诉求，确实只有介入能做，但您可能不太了解，别看它听起来就像贴一个创可贴，可因为是要贴在主动脉上的覆膜支架，光这个耗材的价格就上万了，毕竟没在医保范围内。”
她话音刚落，孩子妈妈的手机就响了。
对方在电话那头似乎说了什么，她脸上的表情瞬间舒展开来，挂掉电话之后喜笑颜开：“好好好，我们这就来！”
“我老公已经和儿保那边的医生沟通好了，耳鼻喉科的主任都联系上了，那个，明医生，能帮忙办一下转院手续吗？”她两只手握住明阳的手，语气里带着几分急切和几分不太诚恳的歉意，“真的麻烦你了，谢谢你。还有，对不起啊，我刚才太激动了，不过你放心，该付的费用我们一分都不会少的。”
“不是费用的问题，这根鱼刺的风险真的非常大，我们不知道它什么时候就会刺破主动脉，我是不建议转院的，转运途中太危险了。”明阳的声音已经有些急了。
“哎呀，儿保离这里就十几分钟，很快的。而且他现在不是好好的嘛。”
眼看明阳还要继续劝说，徐云珂直接看向罗惠琳，目光里满满都是某种说不清道不明的意味。
罗惠琳比了个ok的手势：“没问题，刚好我今天休息，跟着走一趟就直接下班了。”
“那这样吧，转院的风险告知单您这边还是要签的，不过我们医院这位抢救室的医生会陪救护车一起送你们过去，路上也安全一点，您觉得怎么样？”徐云珂拍了拍罗惠琳的肩膀。
再然后，几乎不需要再多沟通了。
明阳站在门口，看着几个人推着转运床匆匆离开了走廊。
但转身之后，她非常生气地看向徐云珂：“你故意的！你知道这根鱼刺有多危险吗！”
徐云珂微微张嘴：“那么明显吗？”
作者有话说：
本章关于食物鱼刺手术逻辑参考：【1】魏益平 陈立如 徐建军 陈向来 彭金华 王一明 喻东亮 江涵《食管异物及合并主动脉食管瘘的诊断与治疗》 中国胸心血管外科临床杂志