第92章 值得
“桂兰女士, 关于……”
徐云珂踏进ICU的时候，罗惠琳的声音已经开始了。
她站在床边，脊背挺得笔直, 用一种毫无波澜的语调，把那个男人如何以丈夫的身份要求放弃治疗，又如何辗转联系上她的父母、她的弟弟、甚至她那个刚刚成年的儿子, 逐一征得了他们同意放弃的事情说了一遍。
而她面前的病床上, 躺着一位双目紧闭、面色苍白的患者。
“基于以上所有家属的一致治疗意见, 医院将予以为期三日的积极诊疗干预。若在此期限内, 您仍未恢复自主意识, 且无能力亲自确认后续诊疗方案, 医院将遵照家属的集体意愿, 向卫生健康行政主管部门正式报备后，终止一切对您有创性治疗及后续相关的诊疗措施。”
总体来说, 简明扼要，宛如报告。
徐云珂张了张嘴, 想说点什么, 但她发现自己好像也不需要再补充什么了。
她转而侧过头, 压低声音问身旁的段茜：“段主任，这个桂兰以前是做什么的。你了解吗？”
30w的积蓄啊。
是倪老师那两口子攒了大半辈子的钱。
而这个才40岁的女人, 已经凭自己的双手挣到了。
而且听他丈夫话里那意思，她在银行里应该还有其他资产。
“做贸易生意的，具体就不了解了。”段茜轻轻地叹息了一声，“早些时候, 我和她聊过一次。她对自己身边那些所谓的亲人认知非常清醒。她说，他们的底线不能赌，比起把命交给他们, 不如交给我们，搏一次。”
好吧。
至少是个还算清醒的强者。
那对她就需要坦诚说实话。
徐云珂便也跟着走上前，站到罗惠琳身侧，也开始陈述：“桂兰女士，我是附一胸心外科副主任徐云珂。很遗憾告诉你，以你目前心衰终末期的客观状况，唯一能从根源上解决问题的方案，只有等待心脏移植。”
“但心脏移植并不是那么简单的手术。在那颗未知心脏到来之前，我能做的是给你想过延长生命的方案。比如，植入一颗左心室辅助装置，也就是广义上的人体心脏。简单来说，就是将开胸在你的左心脏下放一个精密的发动机，替它分担泵血的压力，辅助你心脏重新参与全身的循环……而植入起搏则是防止突发意外……”
“当然，任何治疗都没有绝对的保证，但如果手术本身顺利，术后管理也配合得理想，目前一年以上的生存期，可以达到90%以上，只是或许这次手术，足以支撑你去九州任何一家有资质开展心脏移植的大中心，等下一次能让你活下去的机会。”
说完，徐云珂便退了好些距离。
一旁，从始至终都被自责淹没的孙梅萍，已经伸出两只手，紧紧地握着桂兰那只苍白而冰凉的手。
“对不起，都怪我。怪我自作主张。”
她掌心的温度，便顺着皮肤渗过身体，不知道能不能触及她的意志。
而眼泪，无声地坠在桂兰的手心里。
其实一群人这样围着一个昏迷不醒的患者，用各自的方式反复地说着话，这场面在旁人看来，多少是有些诡异的。
而且徐云珂打心眼里觉得像那种一滴眼泪划过皮肤，患者手指便微微一颤、随即缓缓睁开眼睛的戏码，她只在那些电视剧大结局看过。
奇迹，或许真的存在。
但对成年人而言，把奇迹留在人间的，说到底，最终靠的还是意志力。
这世上有太多太多的人，他们熬过了身体崩塌，却唯独熬不过自己那颗被彻底击溃的心。
她收回思绪，带着段茜退到稍远一些的地方，开始逐条敲定桂兰接下来最紧迫的用药和治疗调整：“虽然她的意识未必能那么快恢复，但她身体内部的状况，不管怎么样，都必须改善一下。段主任，你这边安排一下，血管加压素V2受体拮抗剂和联合利尿剂，这个组合，对于她现在存在的利尿剂抵抗、顽固性水肿和低钠血症，效果会比较好。”
“另外，今天利尿剂的选择上，直接上呋塞米，最大用量控制定在每天400mg。先把急性肾衰竭拦住，明天我就安排人过来给她做一次床边超滤，解决液体潴留。三天她的意识未必能回来，但这副身体，我还能替她稳住。”
“好。心衰晚期这些细节的治疗，你比我更专业。”段茜点头，对她给出的方案没有任何多余的质疑，不过她还是微微顿了一下，“就是CRRT机器要切换的SCUF模式，到时候你能指导？”
床边超滤和传统意义上的人工肾，完全是两个概念。
前者那种更小巧、更精准的床边设备，目前国内还没有普及。
但好在，他们可以利用ICU现有的CRRT机器，切换到SCUF模式来间接实现。
这套专门针对心衰患者容量减负的前沿手段，附一因为心脏领域底子薄弱，确实还从来没有真正在临床实操过。
所以段茜只能说，从理论上她知道，可没有亲自实验过。
“可以，今天先用药稳定，明天我过来协作过滤。”徐云珂低头看了一眼腕上的手表，下午五点了，“我先去忙了。”
因为桂兰这事，她今天不少工作耽搁了，不过在心里飞快地排了一下，总体来说能在20点前下班。
可她刚刚转过身，还没走出ICU。
孙梅萍那道因为极度惊喜而骤然拔高的声音，清晰无比地穿透了这片沉闷的空气：“她捏我手了！桂兰！桂兰有意识了！”
ICU里，那个被人把头发梳得利落，面容清爽的桂兰，她的眼睛，真的睁开了。
徐云珂站在原地，隔着几步远的距离看到那边情绪化的孙梅萍，有些诧异。
“当世间无人可依的时候，当身体无路可退的时候，意志力里带她杀出重围。”段茜也站在那里，她的目光落在桂兰身上。
她沉默了好一会儿，然后忽然转过头对徐云珂微微颔首：“徐主任，以后我们EICU的患者有需要，如果你对他们有任何治疗上的建议，请你务必告诉我。”
“只要患者、家属，经济条件能够支撑……可以。”徐云珂想了想，最终还是往后退了一步，给出了一个带着一些边界的承诺。
并且就在那一刻，她心底忽然涌起了一股极其微妙的冲动，想做点什么。
只是吧，替人指路固然一时爽快，可接下来她手里要扎堆的工作，恐怕又要翻上一倍了。
徐云珂把目光从桂兰身上收回来，看向那个已经分不清是在哭还是在笑的孙梅萍，又看了看旁边那个难得也主动伸出手握住患者手指的罗惠琳。
“我先走了。如果她意识彻底清醒过来，并且明确表达了自己想要接受治疗方案，记得第一时间通知我，我好去联系人把器械尽快送过来。”她清了清嗓子，把话利落交代完，便准备抽身离开。
“如果她真的要做LVAD，心脏超声报告、右心导管数据、全套肝肾功能、手术风险明细、还有费用分项清单…那这些要准备的材料，可不是一星半点。”
“嗯，知道。”
她一边往外走，一边把那些后续会像雪崩一样涌来的繁琐事务和一旁段茜列了出来。
最后徐云珂走出ICU的门，站在走廊里，转头看着段茜：“而且，这还没说医院开展LVAD的资质问题？这种前沿的器械临床试验，需要过伦理审批，还要去州卫健委做专门的备案，这套通关流程，到时候恐怕还得让庄主任亲自出马才行，估计你这里也需要协作。”
说完，徐云珂忍不住摸摸额头：“理论上，LVAD植入手术本身需要医院拥有能够开展心脏移植的正式资质。这一块，恐怕还得麻烦雷院长，亲自去和上面沟通才行。”
段茜能不知道这些吗？
她比谁都清楚万事开头难啊。
利落地点了点头，没有一丝多余的畏难：“我明白。检查的部分，我来安排人，流程上的问题，我会叫上心内科和胸心外科ICU的几位主任一起配合你去协作处理，至于资质，会按照人道主义豁免原理走申请，这个最快。总之，辛苦了。”
·
可能奇迹一旦发生，后面所有的事情都会变得顺利。
隔天一大早，徐云珂便带着段茜和华宸，一起站到桂兰的床边。
他们几个人，需要替她做深静脉双腔血净导管的通路。
这项穿刺技术，对于这几位在ICU里浸淫了大半辈子的资深主任来说，本身并不算难，就算是那些针对肺水肿患者的高难度操作，她们平日里早已烂熟于心。
唯一的陌生环节，只是需要熟悉一下CRRT机器切换到SCUF模式后那套全新的参数逻辑。
毕竟这套技术，还没被用在心衰患者身上过。
徐云珂在旁做了最核心的指导，剩下那些具体的操作，团队便已经可以顺畅地接手。
从套血滤器、连接体外循环管路，到预充生理盐水、精准地泵入肝素抗凝剂，再到连接所有监护耗材，这台过滤器治疗的核心，是需要替桂兰完成一次匀速、可控、且绝不能出现电解质紊乱的精准脱水。
他们几个人，从早上七点开始，一直守在这台嗡嗡作响的机器旁边，直到将近下午一点。
用一次稳定精准的容量减负，替她那颗被液体彻底淹没的心脏，强势逆转终末期心衰的恶性循环。
而他们之所以敢开这台机器，正是因为桂兰本人，已经做出了选择，她有很强烈的治疗欲望。
在公证、伦理委员的见证下，桂兰亲自签署了同意书，决定接受临床左心辅助装置植入手术。
她愿意用这场注定痛苦的高风险大手术，去替未来渺茫却真实存在的心脏移植，争取一个手术窗口。
桂兰的状态彻底稳定下来之后，这几个忙碌了大半天的人，才终于聚在ICU办公室里一同吃着有些冷掉的盒饭。
“她不考虑做除颤器的置入。”孙梅萍用筷子戳着碗里的米粒，声音有些闷闷的，把桂兰的话转述了出来，“她说如果将来真的有一天，因为恶性心律失常而猝死。那对她来说，或许也算是一种解脱，至少她是在带着求生的希望里，爽快地走掉的。”
一旁的罗惠琳伸出手，轻轻拍了拍她的肩膀，随即便把话题转向徐云珂和段茜：“这套缓慢连续性单纯超滤……它本质上，到底是专门针对心衰终末期的一种治疗方案，还是，只是作为LVAD植入术前的一次容量减负手段？这种模式，之前我好像很少听到过。”
在急诊科，大量的感染性休克、多器官衰竭的抢救，都会用到CRRT。
这方面，罗惠琳自认还算了解。
可她几乎从没见过，有人会专门为了一个心衰患者，去单开SCUF这种纯粹只脱水的模式。
“肾脏系统出问题的时候，一般不会只单纯排水，绝大多数的CRRT治疗，都会同步伴随毒素的清除，所以，SCUF这种模式，在临床上用得本身就很少。”段茜放下筷子，率先分享，“我记得我们ICU上一次用这个模式还是几年前，当时有个大出血的患者，术中为了保命被大量地补了液体，结果人转到ICU没几天，就引发全身性的重度水肿，心肺负荷急剧加重，但幸运的是，他的脏器功能本身并没有衰竭现象，所以当时替他开了。”
“其实一般来说，这种单纯超滤的强适应症，确实是出现在重症心衰的救治里。可我们医院的心内科，这些年几乎不收这类患者，而绝大多数的终末期心衰患者，走到这一步，家属和本人也早就选择了放弃。所以它才一直没被真正用起来。”
徐云珂把嘴里那口有些发干的米饭咽下去，然后放下筷子，看着罗惠琳继续解释另一个问题：“并不是只有LVAD植入前，才有必要用到它。更准确地说，对于那些已经出现利尿剂抵抗的顽固性心衰，并且伴发了重度水肿的病例，它本身就是可以独立应用的治疗手段。”
“同样，它也适用于充血性心力衰竭，这套治疗最核心的价值，是打断心脏和肾脏之间那种互相拖垮的恶性循环。不过，支撑它所有底层逻辑的这套完整理论，目前在国际上，还处于临床实验和论证的阶段，国内外那些最前沿的心衰治疗指南里，虽然已经明确提及了它的应用前景，但都还没有给出足够深入的、大样本的结果。”
总而言之，它比较前沿的治疗，不需要徐云珂给“推理”。
心脏和肾脏，这两套器官，是维持人体血压、血容量和整个内环境动态平衡最关键的两根支柱。
当其中任何一根开始崩塌，另一方便会被那股连锁的力量拖向深渊。
在桂兰这样已经走到心衰终末期的患者身上，肾脏早就在那漫长的拉锯战里耗尽了代偿的余地。
她已经出现了顽固的利尿剂抵抗，如果不立刻用外部手段强势介入，撕开恶性循环，下一步，就是不可逆的心肾综合征。
徐云珂科普道：“具体背后那套原理，如果你有兴趣的话，等下班以后，我单独给你整理一份资料。关于CRRT治疗在整个心脏领域的延伸应用，尤其在急危重症的抢救里，这套治疗方式，其实可以拓展出很多你意想不到的方向。比如，上ECMO的同时，就可以同步联合CRRT。当然，如果未来我们医院真的能拿下心脏移植资质，这套围绕心脏的血液净化体系，或许才真正能找到一个最适合推广的土壤。不然，光不用说高昂的费用，单是对操作团队的人员组成要求，就足够难为人了。”
“嗯。我们ICU关于CRRT这块，每年都要求核心人员出去做专门的进修和学习。对这台机器本身的掌握，其实并不算难，真正难的，是后续的管理和效率。”段茜一边听着，一边把最后一口饭吃完，“围绕这台机器，用药的剂量和种类，多到让人头皮发麻。要时刻去考量，这些药物进入体内之后，它们的代谢，会不会被这套同时运转的过滤系统给干扰掉。”
“每一种对应症状的患者，都需要有一套完全独立的、被精准定制的目标管理方案。这里面涉及容量、溶质、电解质，所有你能想到的指标。综合来看，它需要操作者，同时掌握血液净化、肾脏运作机制、药理代谢逻辑等等好几个方向的知识，才能对循环和容量，做出真正精细的管理，而且说实话，这种治疗方式一旦出现并发症，预后危险性非常高。”
段茜说着说着，忽然弯起嘴角：“现代医学的发展，实在是太快了。各种器械和生命支持手段，层出不穷。有时候可能才短短一个月没有去更新自己的知识库，再回过头看，就感觉自己已经像一台生了锈的旧机器一样要脱轨了。”
“是啊，发展得确实太快了。人工心肺，人工肾，现在还有人工肝支持系统，想在ICU里走人会越来越难了。”徐云珂跟着调侃了一句，随即低下头，把碗里最后那点凉透了的米饭扒拉进嘴里。
罗惠琳继续问道：“我昨天专门去查了一下VAD的资料……为什么我查到的结果说植入它，也只不过是多活几周？”
“你查到的那个应该是短期的血泵。它的泵体主体，是悬挂在体外的。那种，只能作为极度危重状态下的临时桥接。”徐云珂问道，“我在替桂兰申请的是长期的、可以完全植入体内的左心室辅助装置。不过即便是这种，目前国际上，用上它之后最长的存活记录也只有七年。最短的不过70天，这还不说那些失败案例。其实也只是应急手段，植入必须先承受一台开胸大手术，费用则是天文数字，你们觉得这值得吗？”
罗惠琳沉默了很久。
她的脑海里，忽然闪过了冯建业那双刚刚能重新抬起来的手。
又想起很多被抢救过来人怨恨的眼神，还有家属指责她的话语……
最终只是轻轻地摇了摇头，低声说道：“我不知道。”
“当然值得。”孙梅萍的回答，却没有任何犹豫。
清澈温暖的眼睛，认真看着徐云珂。
她像是一个诗人一样说话，声音不大，却仿佛托举到了桂兰的心：“做了才有可能。万一，她刚做完就等到了移植的机会呢？我记得国际上活得最久的心脏移植患者都快20多年了吧？”
“只要多活一天，她可以多看一次日出日落。”
“多活一个月，她就能和这世上她牵挂、也牵挂着她的人，好好地告别，吃饭，散步。”
“多活一年，四季在她眼前轮转，埋下的的种子都能开花结果。”
“这还不说10年，20年，多好啊。”
……
行吧。
徐云珂知道自己怎么做了，只是忍不住感慨了一句：“英国，从60年代就启动缓和医疗运动，90年代美国也开始系统性地铺开临终关怀的工作。也不知道，属于我们的这场运动，到底什么时候启动呢。”
“吃饭……能不能麻烦各位大专家，换个稍微轻松一点的话题。”华宸终于忍不住了，他把手里那个已经被他扒拉干净的空饭盒往桌上一搁，控诉这场越聊越沉重话题，“吃饭的时候，是需要配笑话的才好消化！你们这群人，一开口就全是生命，生命的话题，那是能说得完的吗？能不能稍微，稍微轻松那么一点点的事情？”
他今天之所以坐在这里蹭这顿冷掉的盒饭，是因为姚主任让他边听边学边做，而且如果那台床边超滤出现意外，随时需要他紧急上ECMO做最后的兜底。
虽然最后有惊无险没用上，但他也跟着这群拼命的主任们，一起从大清早守到了现在。
“倒还真有一个好消息。”一旁的罗惠琳微微弯了一下嘴角，如释重负的轻松，“昨天，冯建业给了孙姐一个电话号码，我们照着打过去，联系上的是他从前的同事。就在昨天晚上，那个人亲自过来了。”
“他什么多余的废话都没有，拿着证件，当场就叫来了冯爷爷那几个儿女，那几个儿女站在他面前，连一个屁都不敢放。现在估计已经把人带走了，说是已经联系好了他们那边的康复院。”
孙梅萍也跟着平复了心情，骄傲的补充：“那个人真的好厉害。就那么站在那里，什么多余的狠话都没有，那几个家属，全都被震住了。”
“不是，我说的轻松，意思是完全跟工作无关的话题啊。比如徐主任，你和封主任，到底是为了什么原因分的手啊？”华宸的好奇心，已经被压制了太久太久了，他压低了声音，神秘兮兮地补充道，“据护士站那边传来的第一手可靠消息，有人亲耳听到了说你们分手了。这也太快了吧，其实我才刚吃上你们复合瓜，怎么一转眼，几周就分了？”
徐云珂抬起眼睛，瞥了他一眼，突然她微微歪了一下头，用一种温和的、近乎和蔼可亲的语气问道：“那我问你一个很基础的问题，一个体重4kg的新生儿在接受ECMO辅助，每天所需要的电解质和葡萄糖是多少？你十秒钟之内，如果能准确无误地回答出来，我就告诉你。”
10，9……
可恶。
你要是问一个5岁的患儿，我肯定能张口就来。
可新生儿，我们又没有做过！
华宸感觉到自己的后背已经开始渗出薄薄的冷汗。
他张了张嘴，用尽毕生所学，急急地算出了第一个数值，声音却越来越虚：“钠，肯定是16mEa/24小时内……”
在他磕磕绊绊的演算里，时间飞快地跳过了一半。
他果断地抿住了嘴唇。
与其逼自己一把，不如放自己一马……
然后，他扬起一个极其标准又无比圆润的笑容，斩钉截铁道：“我知道这一定是封主任的错。你们继续，继续聊，我这没有功劳也有苦劳，没有苦劳也有疲劳啊！现在就去午睡！”
“所以，你们两个，是真的分手了啊？真的好可惜。”孙梅萍也被华宸这突如其来的控诉，突然惋惜道，“封主任人真不错，杨大妈她老公脑瘤，就是他亲自主刀做的，不过可惜这种高危手术他不会给普通患者做。呜呜，说起来，杨大妈腌的榨菜，是真的太好吃了。等下下了班，我再去求一求杨大妈，看看能不能讨点，很下饭。”
徐云珂听着她这惋惜，有些哭笑不得，不过对着孙梅萍那张亲和力max的脸：“下次我给你带一点，我薅了一坛呢。”
确实好吃。
那口感，软中带脆，咸辣下饭，喝粥更绝配。
不过，小年轻和心思单纯的大姐好糊弄的。
一旁，从头到尾都没有停止过用那双清冷的眼睛盯着着她的罗惠琳，一般人是真的顶不住。
尤其此刻她手里的筷子正好夹起了一块回锅肉，随后漫不经心道：“回锅肉不好吃了。那鲜肉呢？话说，Leo，哦不对，人家正式的中文名字叫李岚昂，他加入了我们抢救室，老范还专门跑来问我，说怎么他彻底留下来，毕竟是纽约大学医学院专门过来实习一年的高材生，实力确实强悍。”
段茜则不语，默默挑眉。
“魅力大是这样的。不过先声明，我前任真没那么多！”徐云珂立刻做个勤劳的人，收拾大家的残羹剩饭，“我去倒垃圾！”
她重生到现在满打满算也就11年，也就……谈了五个而已！！！
真不多！
……
但就是重逢率很高。
比如下午院长办公室就又有一个。
作者有话说：
本章心衰超滤、心脏植入等参考引用：《单纯超滤治疗顽固性心衰伴水肿23例》张茂洪、费松柏、马祥铭《心力衰竭合理用药指南（第2版）》国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会《左心室辅助装置治疗心力衰竭的现状及进展》袁莉，孙晓宁，王春生《中国左心室辅助装置植入术后早期重症监护管理专家共识（2024年）》中国生物医学工程学会机械循环支持分会 中国心室辅助装置专家共识委员会