第88章 理论
昨天是520。
虽说这种数字谐音构成的浪漫日, 在这个年代还没有变成那种被商家们包装成全民狂欢节日，但介于两个忙得几乎要住在医院里的医生，居然破天荒地凑上了同一个晚上有空。
所以封庚特意订了一桌相当正式的烛光晚餐。
氛围很好, 牛排的火候也无可挑剔，但徐云珂最喜欢的还是那份洒着细碎海盐的米饭冰淇淋甜品。
贵是真贵，可也是真的好吃。
她正吃得津津有味, 封庚却忽然放下了手里的银色刀叉, 突兀问道：“如果我爷爷顺利做完手术, 却真的脱不了呼吸机, 到那时候, 你能和我一起, 送他去纽约吗？”
看, 分手的念头，总是在这种让人下头的问题里。
徐云珂把嘴里那口冰淇淋慢条斯理地咽下去, 才抬起眼睛，平静看着他：“继上次你诅咒我姐姐之后, 又出新招了。很遗憾地告诉你, 我不会, 而且，如果他真的脱不了呼吸机, 或者术后出现了其他无法逆转的危重问题，我会亲手替他拔管，你很清楚，你爷爷自己, 早就签好了那份医疗代理文书。”
“我没拦你，我只是转院，我联系到了我外婆一位朋友, 哈佛危重病医学中心的科恩教授，他明确答复我，只要我们能在这里替他稳住最基本的循环，把人活着送到他那里，他那边有更前沿的生命维持系统，可以替他争取到更多的时间，直到找到新的治疗方案。”封庚郑重道，即便知道这话不合适，还是说出了口。
徐云珂听完，只是轻轻地笑了一下。
她拿起餐巾，擦了擦嘴角，语气里没有半分退让的余地：“封庚。要么，你今天晚上就替你爷爷办出院，把他带走。要么，就继续老老实实地待在这里，听你主治医师，也就是我的安排。”
“他是我爷爷。”
“也是我的患者。”徐云珂脸上的笑意没有减，可那双眼睛里的温度却跟着降了几分，反问，“这位患者本人，不考虑任何没有质量的生存方式，这个决定，是在律师在场、公证程序完全清晰，且他本人神志绝对清醒的状态下自己做出的。为什么你一定要拦着他？就因为你流着和他相同的某一段基因？”
她停了一下，整理了自己的身份，换了一个更温和的角度，“很抱歉。你的痛苦，我全部可以理解，但是，如果你无法说服你的患者本人，那就不要试图说服他的医生。”
封庚沉默了片刻。
他用一种依然冷静应对方案：“我会去请段主任，让她来帮我。”
“那我会去阻拦。”徐云珂重新拿起那柄小小的银色勺子，把杯底最后一口已经微微融化、口感却愈发醇厚的冰淇淋送进嘴里。
她站起来，顺便把服务员刚刚打包好的四份米饭冰淇淋甜点拎在手里：“所以从一开始我就跟你说过，朗格尼守则自有它的道理。在决定让我替你爷爷主刀手术的那一刻，其实你应该已经考虑过这个问题。这段时间，我们相处得还算愉快，但可能，确实也不太合适。”
“哦，是你先说下头的话，所以你买单。”
毕竟未来很长时间内，封爷爷复查估计都是她呢。
……
“就这？”段茜走在回医院的路上，借着路灯，她看到一旁正在吃冰淇淋的徐云珂，然后有些不信地挑起眉毛，“我还以为，你知道了神经外科精明自保，以为他也是精致利己主义者呢？”
一家医院，问题多多，可偏偏某个科室的业绩数据却格外稳定。
那背后藏着的问题，可就太多了。
“这我还是相信他为人的，他既然做选择病人的医生，自然也是有自己的治疗理念。”徐云珂耸了耸肩，把空掉的冰淇淋杯子搁进路边的垃圾桶里，随口还说了一个重要细节，“语言是有边界延伸力的，至少我以为他会理解，毕竟我和他说过，这台手术的成功率比较高，他还是要给我来这么一出又一出。”
封庚明明可以有很多方式来沟通，偏偏拿她家人来比喻。
如果这是普通的患者，她可能觉得对方好聪明，但他不是啊。
如果遇到争执分歧，他应该去拆分核心问题，而不是为难她。
段茜半是调侃半是认真地感慨道：“你倒是真的自信。可话说回来，如果手术本身一切顺利，这个最难迈过去的坎也就自然而然地消解了，到时候，所有问题不都迎刃而解了吗？封主任这个人，客观地说，确实是个不错的对象。”
“嘻嘻，茜姐你自己的感情经验丰富吗？”徐云珂顺着她的话，忽然歪过头，用一种纯粹好奇的目光八卦道。
吃瓜要吃一手才有意思。
她听说过段茜最刺激的八卦，莫过于和她老师，一位呼吸领域的大拿呢。
“结了三次婚，你说呢。”段茜朝她比划了三根手指。
“那您应该能理解这种感觉了。当一个人，开始为难另一个人的时候，情绪一到，分手，也就是自然而然的事。”徐云珂脚下的步伐放得很慢，像是在丈量这条回医院的路，悠哉悠哉，“他当然可以是一个非常优秀的朋友，但这并不代表，他就一定要做我的情人。而且，封爷爷评价还是犀利的，我们两个人，其实都不太会爱人。他可能缺爱，至于我呢，虽然不缺，但也非常吝啬。做朋友，可能更合适。”
“能理解。”段茜也跟着笑了，似乎也带着回忆，“感情这种事，说到底，还是需要时间去磨合的……而且对他来说，要亲手放下自己最亲的人，不是一件容易的事。”
“理解，但不需要接受。这件事，我提前提醒过过他，最好不要找跟自己关系亲近的人接受医疗服务。”徐云珂的脚步停了一下。
她知道，眼前这位段主任，在EICU里见识过的关于死亡和无效生存的案例，比她多得多。
忽然徐云珂转过头，想知道对方会给出一个什么样的答案，“段主任，假如有一天，你的患者，和他家属的意见，出现了根本性分歧，到那时候，你会怎么做？”
“我不会放手任何一条命。”段茜的回答没有任何犹豫，笃定完，也带着现实，“除非没有床位了。”
段茜说到这里，忽然弯起眼睛，朝她露出一个有些相似的狡黠笑容，“抱歉。如果后面，封家那位老爷子在ICU里真的出了任何状况，我还是会去救他的，毕竟人一旦进了我的EICU，我才是他的医生。所以，刚刚这夜宵和这个冰淇淋，就当作是你给我那条宝贵建议的交换，毕竟你这个八卦原因是真没什么意思。”
“……你可真是老油条。”徐云珂被她这副坦荡得理直气壮的模样气得哭笑不得。
她挥了挥手，算作投降，“行吧，回家休息了。”
“总之，谢了，晚安。”
“晚安。”
·
崭新的一周开始。
“急诊签到79天，奖励20例急诊病例学习课件。”
昨天周日休息得很不错，负责的患者也没出什么意外，在急诊查大部队抵达外科重症监护台之前，徐云珂几乎是快踩点到位。
石飒飒正拿前天那对同时被推进手术室的年轻夫妻术后报告做对比。
她手里攥着两份ICU记录，看到徐云珂走过来，便直接抬起手，朝她用力地招了招，等人在自己身边站定，直接问道：“之前分开做手术，那种对比感还没有现在这么强烈。这一次，几乎是同一时间推进去的两台急诊。甚至我的手术时间，比你还要短。可为什么你手底下这个患者，明明受伤程度比我的那个重，出血量也比我那个大，到头来，凝血功能障碍和炎症指标，却跟我那个恢复得差不多？你们组到底在术中做了什么，能让他的免疫功能，恢复得这么快。就他现在这个状态，今天就可以直接安排二期手术了。”
徐云珂低下头，把张子华和他妻子李纭两个人最新的术后记录从头到尾翻了一遍。
最凶险的第一关，都已经安然度过了。
整体恢复状况，确实还可以。
她抬起头，看着石飒飒那双满是困惑却又写满了求知欲的眼睛，解释道：“除了手术本身的原因之外，很大程度上，和术中的循环复苏策略有关。你们组之前对创伤危重手术记录我大致翻看过一遍，可能需要额外注意一下抗菌药物的剂量和种类选择。有些抗生素，比如林可霉素、四环素，还有红霉素，本身对淋巴细胞的增殖反应，是存在比较明确的外周免疫抑制作用的。如果患者自身的免疫系统一直处于被药物压制的状态，后续的恢复，自然就会慢上一拍。”
石飒飒手术台上的功夫无可挑剔，可论起麻醉和药理的那摊子事，根基就薄了不少。
徐云珂知道说得太深，效果反而不好。
她只能选择一种最粗暴、也最容易让人记住的方式总结：“你就先记住，等下次再遇到这种多发伤大出血的患者，你可以先去跟你们组麻醉医生沟通两点。第一，是药三分毒，重新评估广谱抗菌药的使用策略，第二，可以应用氨甲环酸……”
“目前临床上最常用的那几类广谱抗生素，核心特点就是覆盖面广、杀菌力强。而损伤控制复苏、多发伤大出血的患者，本身就已经处于非常严重的免疫麻痹状态，也可以理解为，创伤后全身炎症紊乱。所以在这种前提下，大剂量的广谱抗生素，确实会叠加性地抑制中性粒细胞和巨噬细胞的吞噬功能，进一步推高脓毒症和多器官衰竭的风险。”
段茜接过话头，先是肯定徐云珂刚才提到的抗生素和免疫抑制之间的关联，“关于抗生素与免疫抑制这个问题，我之前在院内会议上，和麻醉科的孟主任有过一次简短的沟通。不过，孟主任那边反馈，因为缺乏足够大的样本数据，他们那边暂时还没有人专门立项，去系统地做这类的相关性研究。”
蔡军一开口，语气里便带着犀利和敏锐，单刀直入：“氨甲环酸，目前临床上对于车祸重伤这类创伤急救，并没有明确、公认的纤溶亢进证据，也没有足够的循证数据来支撑常规使用。据我了解，这似乎更多是心外科需要建立体外循环的手术，才会考虑用到它，你怎么会想到，把它加入到创伤复苏里来？”
段茜则是带着确定的语气，有一些好奇：“所以你手底下的危重患者，术后从未出现过DIC。这背后的原因，和你们组在术中早期就用上氨甲环酸，有直接关系吗？它的原理，是通过抑制纤溶酶的生成，来阻止那些刚刚形成的血凝块，被身体过早地溶解掉？”
蔡军、段茜走进的时候刚好听到了他们的对话，两人都直接停在了旁边开口了解。
当然是因为她学过啊。
该死的，刚才只顾着给石飒飒用最直白的方式讲透抗生素的问题，却忘了场面，蔡军和段茜这两个人，可是急诊危重症和循环复苏领域里，能排得上号的专家。
把同样一套说辞讲给石飒飒听，和讲给这两个人听，那根本就是两码事。
前者，顶多回头去找她自己的麻醉医生，试着调整一下方案。
而后者……那是会当场给你拆解出一个全新的课题方向。
徐云珂感觉自己的脑子在那一刻转得飞快，嘴巴已经先于大脑，给自己争取到了极其宝贵的缓冲时间。
隔着口罩她其实表情有点点僵硬，但已经先抛出了一个所有人都无法反驳的大前提：“虽然目前这方面的直接证据，确实还不够充分。但是，关于Damage Control Concept这个概念，你们应该都再熟悉不过了吧？”
“废话。要是没有损伤控制这个理论基础，我们需要把一台手术，拆成那么多次来反复做吗？”石飒飒几乎是下意识地、带着一种被怀疑了专业素养的不满，把这句话直接怼了回去。
她可不是那些被拉去行政岗的混账管理层，什么都不懂，只知道拍着桌子逼逼赖赖。
损伤控制这套理论，是直到去年，才算是有了一个相对完整的、被学术界正式命名的理论框架。
严重创伤的患者，身体的耐受极限就摆在那里，一台巨大的根治性手术，所带来的手术应激，本身就足以触发那种要命的死亡三联征，引爆后续的炎症风暴和多器官衰竭。
而且，因为很多严重的多发伤，常常都伴随着难以控制的大出血、严重的低体温、凝血功能的彻底崩溃和致命性的酸中毒。
在这种基础上，强行去做长时间的根治性手术，只会直接把患者的循环系统彻底拖垮，术中、术后，极易因为多器官衰竭而死亡。
所以这套基础论调核心就是，面对这一类濒临极限的患者，需要优先保命、拆分治疗、分步修复，不追求单次手术的完美根治，把手术本身带来的创伤应激降到最低。
这套理论也是目前国内很多顶尖急诊中心，都已经在常规应用的成熟策略。
他们附一急诊科，之所以能有如今的规模和底气，去推动急诊中心的正式升级，正因为他们是国内最早把这套理论落地应用、并且执行得最彻底的急诊科室之一。
按照这套理论，他们把所有的重伤患者，分成了三个环环相扣的标准化阶段。
急诊简化救命手术，大约一到两个小时，快速收尾，核心目标只有一个，止血和循环控制。
然后转入ICU，进行数小时到数天不等的复苏稳定。
最终，在患者的整体状况被复苏逆转之后，再做第三阶段的确定性修复手术，也叫择期根治手术。
当然，这套理论能在国际上被广泛推广，能做到的人却并没有那么多。
它最致命的短板就摆在那里，需要二次、甚至三次手术，会显著拉长住院时间，成倍地增加耗材、人力成本。
普通的家庭，根本撑不住。
普通的医院，则是根本没有这个能力。
附一急诊能够率先吸收这套极其先进、落地难度却又高得离谱的理论，并且将它稳当地执行到今天，与雷院长、蔡军和段茜这批本身就在重症领域专业能力扎实、同时又手握相应资源的领军人息息相关。
而她石飒飒，当年被送出去进修，去的就是九州第七军区总院。
在那里，她跟着最顶尖的创伤外科团队，从头到尾、系统性地深度学习了DCS，也就是损伤控制手术体系。
不过，DCS外科手术，加DCR循环复苏，再加DCO骨科固定，三位一体，整体闭环才算是完整的损伤控制理论。
只是支撑这个理论，提供核心循证支撑的成果是在去年，2004年的伊拉克战争里，Holcomb团队才依托野战医院，发布了那篇关于1:1:1大量输血方案的大样本临床论文。
所以，石飒飒在复苏这一块的理论根基，确实还停留在很早以前的版本，并不算特别深入了解前沿的结论。
徐云珂笑眯眯地看着石飒飒，轻飘飘地递了一刀：“要么，你来替我讲？”
谢谢你，姐。
你快跟我吵起来吧！
不然我是真不知道该怎么往下编了。
……
石飒飒站在那里，看着徐云珂那双笑眯眯的眼睛，忽然毫不犹豫地道了歉：“对不起。徐主任，您说。”
她强，她有理。
她要克制了下沟通态度，这位年轻的医生不是煞笔老中登们，确实比她强。
徐云珂在心里遗憾地叹了口气，只能硬着头皮，开始现场胡诌。
她开始指挥小星星快速整理相关现有的文献资料，顺势讲了一套听起来逻辑自洽的框架复述：“你们应该知道，去年Holcomb的团队结合伊拉克战地医院大量重伤大出血的抢救数据，发现用接近1:1:1成分输血和止血复苏，对降低早期死亡率的效果非常显著。而这个比例本身，其实就已经非常接近于，未经分离的全血。”
损失控制理论的成果即使是在她后世也一直迭代，而在系统空间里得益于保命90天那代价高昂的课件学习，其实也有比当前时代更为先进的治疗理念和效果。
但又一个万变不离其宗的核心，便是……
“我当时就在想，这背后的深层原因，是不是因为全血里所保留的、相对完整的免疫系统，在早期复苏阶段，起到了远比我们想象中更关键的作用。基于这些反复的推演和思考，我把这整套在背后支撑它的底层逻辑，总结成了一句很简单的话，复苏医疗的本质，永远只是在支持生命自我修复的潜能。所以，在复苏阶段，我们应该尽可能地……”
既然讲不清楚具体的逻辑，那就直接往上铺一个足够宏观的框架。
因为……
蔡军忽然开口，清晰笃定的打断了徐云珂那段还没编完的话：“所以，你在这个框架下所主张的复苏理念，本质上就是在维持基本生命灌注的前提下，尽可能避免对机体进行过于强烈的外部干预，用一种阶梯式的、缓和的手段，让被创伤彻底打乱的循环和内环境，自己找回那个平衡点？我看过你之前做的一台重伤处理，在术中，会刻意配合麻醉医生，实施允许性低血压，之所以敢这么做，是不是也同样基于这个判断，毕竟创伤早期出现的低血压，本身就是人体在极度应激下，启动的一套自我保护机制之一。”
他微微皱着眉深思，再看着徐云珂，语气里带着一种理所当然的推测，“如果顺着这个思路继续往下梳理，它其实可以自然地延伸出不少很有价值的方向，这是你和黄燕洁一起在做的课题吗？”
看吧，因为……自有大儒为我辩经。
毕竟生命的自我修复是很多治疗干预的核心之一。
这就类似大家都知道1+1=2，是有用的废话。
但是……我是真的不想再装了。
徐云珂站在那里，感觉自己的后脊梁都在微微发虚，她只能把措辞压得极其谨慎，用一种近乎保守的态度总结：“没。只是在这一个麻醉复苏方向上，我个人稍微有那么一点点见解，你们也知道，黄主任很信任我，在某些她觉得我给出的方案足够合理的时候，也会比较愿意配合我，然后做一些在旁人看来，可能稍微有些大胆的尝试。”
黄燕洁现在手里最核心的课题，是全副身心都扑在上面的小儿先心麻醉。
对于那些出血量极大的重伤麻醉，她给出的方案，基本都是基于极度规范的、教科书级别的安全性考量。
可每当徐云珂递给她一套改良版的建议麻醉方案，她甚至不需要徐云珂在旁边多解释一个字，就会自己简单评估，然后利落地配合。
某方面来说，徐云珂这个主刀定制麻醉方案的主谓宾情况，她已经习惯了。
至于这个创伤复苏方向研究，黄燕洁只能说心有余而力不足，她不喜欢多线并行工作，所以她要先把小儿甚至新生儿麻醉领域做深耕再说。
而偏偏，段茜却还没有放过她。
段茜抱着手臂，站在那里，微微歪着头，用一种仍然保留着质疑、却完全不含任何恶意的语气，直接把那个被徐云珂刻意绕开的逻辑矛盾点，重新摆回台面上：“可是，这和你在早期就用上氨甲环酸的逻辑，不就自相矛盾了吗？这可以算是强干预用药了。而且创伤性纤溶的病理生理逻辑虽然复杂，但氨甲环酸这个药本身，在阻止血凝块被溶解的同时，也会显著增加术后血栓、脑梗和肺栓塞的风险吧？你不像是那种，会因为单纯的大胆和冒进，就直接去尝试高风险方案的人。”
……
妈呀。
忘记旁边还站着一个人体循环、免疫、代谢甚至药理研究都拉满的段茜主任。
等等，你听我给你现场编。
也不是……
作者有话说：
本章引用参考：《美军损伤控制复苏在战伤救治中的应用》刘 伟，李丽娟；《损伤控制理论一体化抢救措施在严重多发伤患者中的应用》蒋宝贤 蒋文明 邵华平 邵静涛 董锦疆《创伤失血性休克中国急诊专家共识》中国人民解放军急救医学专业委员会 中国医师协会急诊医师分会损伤控制体系参考现实的，主要针对危重伤的理论。最早是在1993年，由Ronald V. Maier教授带领的团队，在《Journal of Trauma》上第一次完整命名，Damage Control Surgery。当时那篇里程碑式的论文，只是发布了针对腹部创伤的三阶段标准化手术流程。那是DCS这个官方概念，真正诞生的节点。在1997年，另一个关键人物，John Holcomb教授正式提出了DCR，损伤控制复苏，至此，损伤控制这个宏大的理论，才终于完成了它核心拼图。DIC：弥散性血管内凝血，身体遭遇严重创伤、大出血、重症感染、中毒等打击后，全身凝血系统被异常激活，全身小血管里到处疯狂形成微小血栓，把体内凝血因子、血小板全部消耗光；随后又瞬间转入严重出血倾向，出现全身到处渗血、既容易血栓又止不住出血的致命病理状态；氨甲环酸：这个设定是参考现实，是在2010 年《柳叶刀》发表的研究结果，证实严重创伤8小时内、尤其3小时内使用氨甲环酸，可显著降低创伤失血性休克患者出血相关死亡率，不增加血栓并发症风险。