第378章 抗生素的两面性
会议室这边。
愁云惨淡。
众人面孔有些许无奈，更有疲惫。
有人掏出烟，沉默了一会又放回去，也有人转着笔，靠在椅子上失神。
柳副院长翻来覆去看着各项检验指标。
她表情看着挺平静。
主要是……在华南地区，如果连她都选择放弃，患者就真的没救了。
柳副院长道：“老张，再报一遍资料。”
“好勒，”重症医学科的张主任叹了口气，道：“产妇二十九岁，双胎妊娠三十二周，目前凝血功能报告极度恶化，纤维蛋白零点九克每升，血小板计数三万五，D-二聚体显著升高，凝血酶原时间大幅度延长，可以说她的凝血级联反应已经崩溃，弥散性血管内凝血跑不掉，咱们就算用轻微静脉穿刺，都可能会导致持续渗血。”
妇产科李主任拿出胎心监护图：“胎心监护仪显示频发晚期减速，基线变异完全消失，胎儿在宫内显示缺氧，双胎的生存空间本来就小……B超提示部分胎盘早剥的面积正在扩大，我们只能立刻终止妊娠，剖宫产是保住这两个孩子的唯一途径。”
张主任道：“这个我们已经讨论过了，剖宫产不可行，这种凝血指标，只要下刀子宫切口和胎盘剥离面的出血量三分钟内至少突破两千毫升，这种出血量怎么止？必然死于失血性休克。”
问题就这么摆在所有人面前。
有时候越是困难的病症，其本质越是朴实无华。
所有人都知道会大出血，然后呢，怎么办？该如何解决无人知晓。
那如果不做手术呢？患者又会死于重症感染和胎儿宫内窘迫引发的连锁反应。
这会导致盆腔重症感染，也是必死之局。
柳副院长问：“血培养和宫颈分泌物培养的结果刚才送过来了，具体情况如何？”
药剂科王主任面色凝重：“结果不太理想……泛耐药鲍曼不动杆菌，合并肺炎克雷伯菌。”
柳院下意识抿唇。
【泛耐药】
这是最差的三个字。
意味着药房货架上摆放的那些昂贵高级的广谱抗生素，对产妇体内的病原体毫无作用。
王主任继续说：“我们已经顶格使用了亚胺培南，联合了利奈唑胺进行抗感染治疗，可产妇的体温依旧维持在三十九度五，炎症介质持续风暴，抗生素压不住感染，感染带来的内毒素释放持续破坏内皮细胞，进一步消耗凝血因子……”
张主任沉重道：“凝血因子耗尽导致我们无法为她进行手术，无法手术就无法通过外科手段清除宫腔内的感染源……”
两人对视一眼，同时沉默。
就在这时，普外科赵主任举手。
柳副院长：“说。”
“我觉得不能再等了，我建议在剖宫产取出胎儿后直接行全子宫切除术，配合盆腔大范围清创，术后不关腹，用大量无菌纱布填塞压迫止血，直接推入重症监护室进行大剂量连续性肾脏替代治疗，把血液里的炎症介质和毒素强行洗出来！”
这是一个非常激进的方案。
基本上来说就是牺牲器官，换取生存。
柳副院长却摇头道：“行不通的。”
她早已考虑过这套方案，不行。
双胎妊娠的子宫血流量每分钟接近一千毫升，大出血控不住。
其次，连续性肾脏替代治疗需要持续的抗凝支持，哪怕是采用局部的枸橼酸抗凝，也会进一步干扰她脆弱的凝血系统，加速出血倾向。
而且目前的感染已经渗透了腹膜后间隙。
摘除子宫确实去除了最大的感染库，但也打开了巨大的创面。
泛耐药细菌会直接通过这片完全暴露的创面进入体循环，引发爆发性败血症。
这些内容柳副院长没去解释。
她说不行，那就肯定是不行。
赵主任叹了口气放下手，这已经是他能想到的唯一策略。
可以看见今天这个会议室里坐了多少主任。
算是聚集了华南地区最顶尖的一批医学专家。
可大家，面对患者千疮百孔的身体……同然是束手无策。
咚咚——
医务处主任推开门，将一位年轻医生带了进来。
“柳副院长，打扰一下，附一院的江河主任到了，他听说咱们这边正在进行多学科会诊，特意申请过来旁听学习。”
无论当前的手术讨论多么令人绝望，基本的尊重不容忽视。
柳副院长带头鼓掌：“江主任，欢迎。”
会议室里响起掌声。
在场的专家们一边鼓掌，一边用目光暗暗打量着江河。
附一院肝胆外科副主任，国家P3实验室主导者，863重大专项负责人，破解EV71变异株的功臣。
每一个头衔都足以让人仰视。
尊重归尊重，许多人的眼神深处依然带有疑惑。
江主任毕竟是一个肝胆外科医生，一个主攻胰腺癌靶向药研发的科研天才，可这里是妇产科的危重症急救现场，跨专业的壁垒如同天堑，他又能起什么作用？能看懂胎心监护图吗？
江河礼貌地向众人微微鞠躬致意，随后走到会议桌最末端的一个空位坐下。
柳副院长坐回原位，为了照顾江河，她简单将产妇情况说了一遍。
“江主任，简单来说，产妇双胎妊娠合并重度子痫前期，基层医院转运途中发生部分胎盘早剥，目前并发严重盆腔感染，血培养提示泛耐药鲍曼不动杆菌，凝血功能极差，处于弥散性血管内凝血前期，手术有致死性大出血风险，保守治疗则母婴双亡。”
江河敏锐捕捉到了一个细节。
他轻声提问：“柳副院长，打扰一下，关于这个泛耐药鲍曼不动杆菌我有些疑问，患者从下级县医院转运到这里，总共经历了多长时间？”
柳副院长看向张主任。
张主任回答：“呃，大概十二个小时。”
“十二个小时……”
江河陷入沉思。
一个社区获得性感染，突变为连亚胺培南都无法压制的泛耐药院内感染菌株？
有点夸张了吧？
江河思量着问道：“各位，请问在下级县医院住院期间，他们给这名产妇打了多少抗生素？具体的给药方案是什么？”
柳副院长翻开转院记录，眉头微皱道：
“入院第一天，体温三十八度，给予头孢曲松钠四克静滴。”
“第二天，体温未降，直接升级为哌拉西林他唑巴坦。”
“第三天，血象升高，联合使用了左氧氟沙星和甲硝唑。”
“第五天，病情急剧恶化，出现休克先兆，他们在将产妇抬上救护车之前，经验性地推注了一大剂量的美罗培南。”
江河听完。
“？”
这什么鬼啊。
抗生素库库往患者身体里面打？是不要钱吗？
实际上，抗生素可以说是二十世纪最伟大的医学发现。
1928年，亚历山大·弗莱明在培养皿中偶然发现了青霉素。
到了第二次世界大战期间，青霉素的工业化量产将无数士兵从鬼门关拉了回来。
当时的人类一度认为，感染性疾病将彻底从地球上消失。
可硬币永远有它的另一面。
细菌在地球上繁衍了数十亿年，自然拥有恐怖的适应和进化能力。
它们上来就是三板斧：质粒交换、基因突变、水平基因转移。
很快，它们就适应了抗生素。
进化出强大的外排泵，将进入胞内的药物分子泵出。
分泌β-内酰胺酶，直接水解抗生素的有效环结构……
在2009年的今天，国内基层医院还没有控制抗生素滥用的意识。
很多医生把广谱抗生素当作万能药。
一个普通感冒直接挂高级头孢，一点点炎症直接上大环内酯类药物。
就像这个县医院。
短短五天内，轮番将头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、甲硝唑甚至碳青霉烯类的美罗培南，一股脑注入孕妇体内。
用后世的眼光来看简直就是丧心病狂。
后果就是，孕妇体内的正常菌群被广谱抗生素杀死，极少数携带天然耐药基因的鲍曼不动杆菌在失去了生物竞争对手后反而开始疯狂繁殖。
这就是江河为什么要推行抗生素控制的原因。
抗生素滥用，最终会以生命为代价。
江河将复杂的思绪压入心底，礼貌问道：“柳院，基层医院的这种用药策略，是否过于激进了？”
柳副院长沉默。
会议室里的其他主任也纷纷避开江河的目光。
一瞬间的沉默。
令江河立刻感知到，事情远比表面上看到的更加复杂。
毕竟是活了四十多年的人。
有些弯弯绕绕他一下就想清楚了。
下级医院难道真的不懂抗生素的阶梯用药原则吗？未必。
产妇病情恶化，基层医生为了免责，为了压制住发热的表象以便顺利转院，甚至为了某些不可言说的药品回扣，会去使用最顶级的药物……
当然，当务之急不是讨论这个，现在先把问题解决才是最重要的。
至于这件事，把人救下来之后再慢慢处理。
片刻的沉思后，江河缓缓开口：
“各位主任，针对产妇目前的局面，我有一个大胆的想法，大家不妨听听看。”
众人目光看向江河。
江河道：“不知各位有没有听说过血管腔内介入技术：主动脉球囊阻断术（REBOA）？”
09年，这还是一个主要用于严重创伤急救的前沿概念。
有人甚至都没听过。
就算听过的人，也没想到这玩意还能用在妇产科。
江河继续说：“各位，我们通过股动脉置入血管鞘，将阻断球囊导管送入降主动脉的第三区，即肾动脉开口下方、腹主动脉分叉上方。”
他走上前。
得到柳副院长许可后，开始画图。
一边画，一边说：
“在剖宫产切开子宫的前一刻，充盈球囊，这一步操作，可阻断盆腔及双下肢的动脉血供，产妇的子宫及整个手术区域，将立刻处于无血状态。”
“我们有二十分钟安全阻断时间窗口，在这二十分钟内，下肢和肠管的缺血处于可逆状态。”
“妇产科团队利用这无血的二十分钟，迅速切开子宫，娩出双胞胎，剥离感染的胎盘，完全不需担心大出血，是否可行？”
听到这里，几位主任不自觉坐直了身体。
江河继续写：
“解决完胎儿和出血问题，我们来处理泛耐药感染。”
“产妇微循环受损，全身静脉输注的抗生素无法随着血液到达感染病灶，这就是为什么亚胺培南无效的原因。”
“那么不如在胎盘剥离后，直接使用超高浓度的敏感抗生素溶液对宫腔和感染创面进行高压局部盲洗，让高浓度药物直接覆盖病灶，物理冲刷配合化学杀灭，彻底摧毁细菌，局部用药去规避全身大剂量给药带来的致死性肝肾毒性。”
“灌洗结束后，使用改良B-Lynch缝合术，最后，缓慢抽瘪主动脉球囊，恢复盆腔血供，观察止血效果。”
“血管腔内阻断规避出血，局部高浓度靶向灌洗解决耐药感染，机械压迫巩固止血，这就是我的方案。”
现在所有人都听呆住了。
大家都在疯狂思考这套方案的可行性。
同时也有人在心里想。
这什么鬼啊？这是人啊？
血管介入、产科手术、药代动力学、力学压迫……
这涉及至少四个不同维度的知识吧？江主任到底多少岁？
柳副院长呼吸微微有些急促。
她的脑海中突然回想起几天前，市一院的王正初主任在电话里对她说过的一段话。
‘柳院，你不懂，没有亲自看过江河，他那个脑子根本就不像是我们这个时代的人，他给出的临床解决方案，妈的，至少领先世界二十年！’
当时她只觉得老王是在过分吹捧一个后辈。
她觉得他说自己已经改名初主任，还天天说YMFTJ，有点太夸张。
但现在？
夸张在哪？
自己都想来上那么一句了……
柳副院长冷静下来道：“江主任，你知道这个理论有多难执行吗？是要在孕晚期被子宫严重挤压的腹腔内，盲穿进行主动脉球囊精准定位，二十分钟同步完成剖宫产和复杂的局部灌洗？”
她环视全场：“在座的，没有任何一个人敢保证能完成这种操作。”
江河再次举手：
“柳副院长，您说的这些难点，我都有信心完成，我在附一院和华西都做过类似的操作。”
“如果您愿意信任我……”
“我申请担任这台手术的主刀。”