第960章 师者(32/41)
而让这一批专家们震惊的点也就在这里——没有设计实验、没有数据结论、甚至连排除分析都没有，孙立恩凭什么能锁定这个关键指标，并且还取得成绩？
“你搞这个实验的时候，为什么不考虑其他的指标？重症和危重症患者中还有很多都有其他的免疫指标变化吧?”宋文问出了其他专家们最关心的问题，“为什么你会盯着白介素-6下手？”
“因为其他指标我干预不了。”孙立恩堂堂正正的回答道，“其他的免疫系统指标很难靶向干预，如果只是一股脑的往下压免疫反应，那就干脆用激素素算了嘛——”他顿了顿继续说道，“我们现在没有什么有效的抗病毒治疗手段，要清除病毒就只能盼着患者体内的免疫系统赶紧工作。用激素，一股脑把免疫反应压下去了，那患者清除病毒的能力就会变弱。病程肯定会变长，非自身免疫造成的器官损伤就会扩大……这些都是坏消息。白介素-6是一个我们能靶向干预的指标和炎症标志物，同时在临床观察到的患者情况变化也符合推测——白介素-6上升导致外周血淋巴细胞数量减少，同时刺激T细胞通过细胞毒性破坏肺部组织，而吞噬能力减弱导致死亡的细胞无法被及时清除，从而产生类间质性肺炎损伤。”
宋文的表情很精彩，她挑着眉毛问道，“既然控制白介素-6以控制损伤的这个想法只是猜测，你手头没有直接证据……如果你猜错了怎么办？”
“接受托珠单抗的患者都是自愿的，同时其他的治疗也在继续。”孙立恩答道，“作为临床试验，托珠单抗的治疗方案肯定是不理想甚至是不可取的，毕竟我们现在搞的是千人千策个性化治疗，无法控制的变量太多。但现在是特殊时期，我搞托珠单抗治疗不是为了发个什么高影响因子期刊，而是为了救人。只要能让病人有好转就行——我这边的治疗数据可以全部交出来，各位老师要是有兴趣做这个课题，我可以全力配合，绝不藏私。甚至可以说，我希望各位老师能尽快就这个项目展开研究，落实了对于托珠单抗的研究之后，这种药物治疗就可以迅速推开，这样才能拯救更多生命嘛。”
D+4 day（5）
云鹤市卫健委通报，昨天0-24时，全云鹤发热门诊一共接诊了10261名患者，其中745人被留观。云鹤市新增80名确诊患者，新增18名死亡患者，新增2名治愈出院患者。
云鹤地区的诊断能力和收治能力仍然在艰难的爬坡中，疫情还远没有到可以盼望拐点来临的时候。而通报的这一万多名就诊的发热患者，则让孙立恩的心重新揪了起来。
全国现在口罩都脱销，普通医用外科口罩就算加钱也买不到。更不用说防护能力更强的N95口罩了——这种口罩现在全球的现货都快被中国人买空了。除了有能力的跨国企业以外，大量留学生和海外华侨都很关注云鹤的情况。各式各样的N95口罩和其他类似标准的高级别防护口罩被整箱整箱的买下，然后通过发达的全球物流系统汇往云鹤第一线。然而就算是这样，云鹤医务工作人员的防护用品依然紧缺。
这种情况下，前往云鹤各个发热门诊就诊的患者手头上就更不可能有足以防御病毒感染的N95口罩了——就连普通的医用外科口罩可能都没有。
这些年来，国内的空气质量越来越好。以往有些普通人还会买些能够防御PM2.5的口罩，备着空气严重污染的时候使用。而空气越来越好，对PM2.5的防护需求也越来越低，国内市场上流通和储备的相关防护口罩数量极为有限。现在又优先供给医院和第一线工作人员，普通老百姓压根就没有可能获得有效的防护措施。
云鹤本地的社区和相关机构并不是没有意识到分流的重要性和防止人群聚集的意义。但就诊的人数已经远远超过了有关机构的分流和处理能力。
作为一个人口数量超过千万的特大城市，云鹤全市上下大约有两万到三万名公务人员。而这些公务人员目前几乎都在全负荷甚至超负荷运转中。他们需要负责落实全市上下1406个社区，7012个小区，1943个街道（大队）和178个街道的各项防疫、统计和民生保障工作。
平均一下，一个小区最多分到三名公务人员——这个数据还是建立在各个超负荷运转的部门中一人不留，所有人都下沉到基层社区的数据。实际工作中，一个小区里可能连一名公务员都分不到——他们只能依靠基层党组织和街道办的工作人员开展工作。
这种情况下，云鹤哪里还有人手对着一万多名去发热门诊就诊的患者进行分流闭环运输？
而这一万人中，有七百多人被留观……这也是一个非常不好的信号。云鹤现存的确诊患者人数一共只有698人，而各个医疗机构都已经超负荷运转。一线临床的医生们不太可能在这个情况下仍然留观那些症状和病毒性肺炎不符的患者，就算他们因为每天工作压力过大而导致了超过50%的误诊率，这仍然意味着昨天一天之内，云鹤市的各个发热定点门诊有超过350名高度疑似感染新型冠状病毒的肺炎患者出现。
而在各个医疗机构排队检查的时候，他们又传染了多少正在发烧且缺乏合格防护的病人呢？
很多事儿不能细想，一旦往细了去想，那这日子都没法过了。孙立恩叹了口气，关上电脑后开始在自己的房间里跑起了圈子。现在酒店周围可以算的上是高度戒备，后面偌大的一个公园和酒店内部园林都成了限制进入的地方。想要锻炼身体？唯一的办法就是在自己的酒店房间里来回跑。反正在走廊上锻炼是肯定不可能的，在这种离开房间前必须戴口罩的环境下外出锻炼……孙立恩还年轻，还想好好多活些年。要体验因为口罩而呼吸困难缺氧的感觉，等会上班的时候戴N95不好么？
刚刚跑了几圈额头微有些潮意，孙立恩的手机上就接到了一个电话，看电话区号，居然还是来自常宁的。
“喂？”孙立恩停下脚步接起了电话，“哪位？”
“孙主任，我是梅英。”电话那头传来了一个有些熟悉的女声，“你现在方便说话么？”
“梅师姐啊。”孙立恩在电话这边笑着说道，“我现在在酒店呢，您有什么指示就直接说吧。”
管理着中富医院的梅英院长这个时候突然给孙立恩打电话……孙立恩自己心里不“咯噔”一下才叫怪事。但不管他自己那颗小心脏能咯噔几下，该来的事情总是会来而且一个都跑不掉。孙立恩深吸了两口气，然后静静等待起了这个值得梅英给正在疫情第一线拼命的自己的消息。
“咱们院里今天上午收了一个发热患者，有云鹤旅居史。”梅英用最快的速度和最简练的语言，总结了一下现在的情况，“我们用市卫健委下发的试剂盒做了三次检测，一次阳性两次阴性，样本现在已经送到卫健委复核去了。”
孙立恩心里又“咯噔”了一下。他连忙问道，“防护做好了没有？这个病人现在是单独隔离的吧？”
“这人是发热门诊那边收的，目前人在院里新设的隔离病房。”梅英说道，“现在这个病人的情况有点变化，我们没有收治新型冠状病毒感染肺炎的患者经验，现在也不敢肯定患者就是阳性——所以想跟孙主任您取取经。患者目前有发热，他的血氧饱和度只有94%，经鼻吸氧的改善效果不明显。”
孙立恩皱起了眉头，这样的病程他太熟悉了。北五区几乎所有的患者都有过这么一段“经历”。
按照现行的分级标准，吸氧但仍然无法改善低氧血症的患者应当被认定为重症。但前提条件是首先需要通过核酸检查，明确患者感染的是新型冠状病毒才行。
如果是其他类型的病毒感染导致的肺炎，那就应该考虑采取更加有效且积极的抗病毒治疗，并且同时尽快补充检查，明确损伤和病变范围才对。
“咱们这边现在能用的CT就一台，如果这名病人只是普通的病毒性肺炎还好说……但新型冠状病毒的传染性太强了。如果他感染的是冠状病毒，我们就必须对使用过的CT检查室进行彻底消毒。”梅英叹了口气，“对精密仪器进行消毒需要专门的设备，这个设备我们有。但是用来作为消毒剂的过氧乙酸现在我们根本搞不到。过氧化氢倒是有不少，可我们不敢保证过氧化氢对冠状病毒有杀灭效果。单靠UV灯照射也不行——总有照不到的地方。”
“常宁市卫健委用的也是我们的试剂盒，只能等那边出结果再说了。先不做CT的决定是正确的。你们还要留着医疗资源治疗其他病人，这种时候所有的医疗资源都很宝贵。”孙立恩考虑了片刻后说道，“患者其他的检查做了没有？结果你发给我一下，我看看情况。”
D+4 day（6）
没有明确的影像学检查证据，缺乏有力的核酸检查结果。要证明一个有云鹤旅居史的发热患者是新型冠状病毒肺炎患者，很难。
要证明他不是就更难，不光在医学上难，实际操作过程中则是难上加难。
作为目前的“高危人群”，所有具备云鹤旅居史的旅客都需要在所在地接受隔离医学观察。隔离14天没有什么健康问题和症状之后，还需要根据不同地区的“重视程度”，接受时间长短不同的居家隔离。
常宁当地的政策目前比较严格，要求有武汉旅居史的所有人员接受至少两个14天的隔离观察。每天上报体温，一旦有不适就必须马上就近送往定点医院接受进一步检查。而这位患者就是在隔离第三天时出现症状，所以被送到中富医院来的。
“患者本人自述没有去过海鲜市场，之前也没有和确诊人员有过接触。他是在封城前两天，开车自驾来到常宁的。”梅英大概说明了一下患者情况，随后说道，“来到常宁后，患者开始接受隔离，在隔离第三天出现了发热和咳嗽。根据就近原则，他被送到了咱们中富医院。”
“疾控中心和街道专门派了工作人员对患者的居住区域进行了消毒，患者居住的整栋楼目前都处于封闭管控状态。”梅英的声音听起来有些发愁，“如果这个病人确实是感染了新型冠状病毒的话，那我们就得马上把整个住院部全部腾空了——咱们两百一十五张床位全都拿来收治病人，还不知道能不能把这栋楼的病人全都收下来。”
“没理由把整栋楼的人都送到医院里来吧？”孙立恩听到这个有些发愣，云鹤这边因为医疗资源紧张，所以大部分的发热患者都得居家隔离。而这样做的目的就是要在诊断能力跟上以前，阻止可能的发热门诊聚集和大规模院内传播。
中富医院和许多其他医院一样，仅仅只保留有少数用于洁净治疗或者隔离的单独病房。总体上来说，他们的住院部依旧以多人病房为主。而这样的多人病房是不可能满足隔离观察要求的——在pcr准确度提高上来以前，谁也不敢保证收来观察的病人中不会藏着那么一两个真的感染了新型冠状病毒的患者。
而如果集中隔离的人中确实有一个新型冠状病毒的携带者，那整个病房甚至可能整个楼层都会出现院内感染。这个设计一开始就有很大的问题。
“肯定不能这么搞啊。”对于这个问题，梅英也很发愁。但现实情况是，常宁市的卫健委就是这么安排的。“隔离点要改造，而且还要派驻医务人员去驻守。对隔离者的日常生活保障也要有人手去做……这些东西的调配和统筹都需要时间。但问题是……现在没有时间。”
所以，说了一圈话题又重新回到了那个根本问题上——首先必须要确定这名患者究竟是不是新型冠状病毒感染者。
孙立恩有些发愁，如果他人在常宁，哪怕人在宁远，赶过去看上一眼也就什么都知道了。可状态栏不直接看到人就没有作用，而影像学检查还暂时用不了……
人发愁的时候会掉头发，这一点孙立恩现在有了深刻认识——他觉得自己脑袋上有点痒，用手挠了挠，结果带下来不少黑色的头发茬。
感觉就像是自己刚刚去理了发，但是着急出门所以没洗头一样。孙立恩随手甩了甩粘在手上的头发，然后对着电话道，“详细的资料你用微信发给我，给患者查过外周血淋巴细胞没有？”
以孙立恩在北五区这几天的经验来看，进展到重症阶段的患者会开始出现炎症风暴。炎症风暴出现的时间或早或晚，但最终一定会来。
而判断炎症风暴开始出现的两个关键指标就是孙立恩一直在盯着强调的白介素-6和外周血淋巴细胞总数。一旦白介素-6水平升高且外周血淋巴细胞总数开始下降，这名患者就很可能已经在朝着炎症风暴的方向发展了。
“外周血淋巴细胞总数查过的，现在是0.7左右，昨天刚入院的时候有0.9”梅英那边传来了一阵翻纸张的声音，过了几秒钟后她说道，“数值今天报了异常，不过还没有到危急值的地步。”
“他这个状态要是有危急值倒奇怪了。”孙立恩想了想问道，“c反应蛋白有多少？有没有咳嗽咳痰？”
“27，有咳嗽但是是干咳。炎症指标昨天相比有轻微上升。”梅英叹了口气道，“这也是我病急乱求医，没有检查项目，神仙也搞不定……”
“我个人建议，最好还是按照确诊患者的标准对待这名病人，并且马上着手开始疏散病人。”孙立恩认真道，“这个症状确实很像，在没有影像学证据和核酸一次阳性的情况下，我建议把他至少要当做高度疑似的病人来处理。尽快疏散住院病人之后，马上完善患者的胸部ct检查。并且对他的出入量进行精确化管理，随时床旁b超，判断肺部水肿情况。”
梅英的声音马上严肃了起来，她叫停了孙立恩连珠炮似的说明，然后嘟囔道，“你等等，我记一下。”
目前公布的国家指南相对比较“粗犷”，它更多的是一个方向性和框架性的文件内容。里面列举了一些在这一段时间里对这种新型疾病的了解，以及众多专家对于这种疾病的治疗建议。这当然可以为一线的临床医生们提供一些参考，但完全参照指南进行治疗这是根本不可能的事情。
孙立恩在综合诊断中心接诊新型冠状病毒感染肺炎的患者时，就不停的强调“千人千策”也是因为这个。作为一种新型病毒，新型冠状病毒的感染者们表现出的症状千差万别。从病毒感染肺部引发ards，到严重腹泻出现电解质失调、从低氧血症引发的全身器官损伤，到病毒通过血液感染心脏所导致的病毒性心肌炎……更不用说炎症风暴和其他尚不为人所知的损伤。光北五区这边孙立恩见过的五十多名患者就能为他展现这么多种“患者抢救无效死亡”的原因，而他见不到的症状还不知道得有多少。
而这些内容当然也不会被放到指南里去——这就像是一本提供给f1赛车手的高难度的赛道指南上要顺便写上“左侧踏板是刹车，右侧踏板是油门”一样毫无意义。
只要写明每个弯道的位置和角度，赛车手们就自己会搞清楚究竟应该在什么地方加速，什么地方刹车，什么地方用进攻路线，什么地方保守存胎。如果连这些东西都搞不懂，那他们就真的可以考虑转行干点别的了。
但凭着指南就可以完全撒手不管的前提条件是，这份指南足够详细。
如果说对抗新型冠状病毒是一条赛道，那现在的指南上最多就表明了一两个弯道的大概位置。同时这条赛道上现在还全都是会让能见度下降到10米的浓雾。
要在这种地方赛车……是会出人命的。
D+4 day（7）
孙立恩在电话里和梅英絮絮叨叨了差不多半个小时，才把自己觉着最重要的经验基本转述完毕。
这些内容基本都是孙立恩在这几天时间里积累下来的一些经验。也有最近连续几次研讨会上，几个医疗队的带队专家们的共识。当然，最关键的核心因素只有两条。
千人千策，关口前移。
“要治疗这样的病人，光靠重症科或者呼吸内科的医生是不够的。”孙立恩在结束对话之前，对梅英认真道，“一定要综合多学科，集中全院力量对病例每天进行研究和研判。对于患者必须要及时处理，重视监测。我们这边遇到过很多类似的病人，一开始看着人没什么问题，血氧饱和度什么的也还好。但一插管就心脏停跳了。这样的病人身体潜能基本上就都被耗干了，一旦停跳就很难抢回来。”
“好的好的。”梅英那边过了大概十几秒，然后回应道，“这个情况我都记下来了，这个电话打完了我就去通知其他同事。”她顿了顿道，“疏散住院患者的这个事情，我们争取在今天之内完成。”
要把正在住院的病人“疏散”出去，这是一件非常困难的工作。但再怎么困难，该做的也必须得做。无论如何，不能让正在住院的患者面临院内感染的风险。
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下午三点，孙立恩带队出发去上小夜班了。带队的过程中，他明显的感觉到自己的同事们似乎精神状况不是太好。
不用想也知道，这都是累出来的——来云鹤四天，大家一天都没休息过。而且上班还是小夜-大夜-白班这么个反人类的顺序。一个小夜班时间还稍微短点，其他两个班加在一起十八个小时。用小夜班作为休息和调剂的效果并不怎么好。再加上北五区自从他们接手开始到现在为止，一个康复出院的患者都没有，大家的士气也确实比较低。
得想个办法才行。孙立恩皱着眉头开始沉思，目前的人手确实不够，一百多号人轮流照顾四十八名重症患者，人手实在是有些腾不开。三个主任带三个班，这也是目前最合适的方案——总不能让副主任医师带队吧？
可是这么下去，年轻的医生护士们也许还能再多撑几天。吕志民主任和李承平教授恐怕是撑不下去的。事实上，这两位现在已经不会跟着队伍一直泡在红区里了。除非有什么特别紧急或者麻烦的病人，否则而这两位基本都是在黄区的监控室里待着，然后用对讲机遥控指挥在红区里的同事们。
有些身体不太好，或者感觉自己可能撑不住的医护人员也会和组内沟通，先在黄区驻守。等红区里有同事因为身体原因准备出舱，他们再换上防护服进去替班。
这一次来云鹤的医生们每一个都是自愿报名的。大家不计得失，不顾个人，在疫情最紧张、研究最开始的阶段选择来到最前线，当然是不可能搞什么“出工不出力”这种事情的。但是每天都在黄区驻守的医生数量越来越多，孙立恩已经开始感觉到了一丝不妙的气息。
再这么搞下去，恐怕北五区的病人还没出院，宁远过来支援的医生们就要出问题了。
“咱们今天搞个新章程先看看效果。”在抵达了云鹤市传染病院之后，孙立恩并没有带着组里的成员们马上进入医院。而是在门口宣布了自己的决定，“所有的医生、护士抽签分成两组，第一组直接进红区，工作三个小时之后出来，在黄区协助。第二组进去替换，一样是三个小时出来。”
指望每个人都能在红区工作六小时甚至九小时，这是不可能的事情。就算年轻撑下来了，长时间带着N95工作的疲劳也会积攒下来。第二批第三批医疗队正在源源不断的驰援云鹤，但很难说什么时候才能有人来支援北五区——现在的医疗队主要目的地还是以新改造出来的医院病区为主。传染病院是目前最重要的基地，这里的压力最大，患者病情最重。按照现在这个人人脑袋顶上都挂着颜色深浅不一的“疲劳”状态来看……再按照原来的排班搞下去，不出一周，就得有小一半的医生开始生病。
“护士们的工作任务比较重，咱们医生还能在外面指挥一下，可里面的具体医疗过程基本都得护士们经手。”孙立恩在这场临时召开的小会议上说道，“所以我要求，护士们分三组抽签，每一组工作两小时。三十岁以下的男护士可以三小时之后再回到红区，但女护士和年龄超过三十岁的，必须严格按照两小时轮班。”
“我就不换了。”胡佳举起手要求发言，在得到孙立恩的批准后她说道，“在手术室里一口气站六七个小时对于手术护士是常态。而且我要是和其他护士们一样缩短工作时间……这个影响不太好。”
孙立恩本来想拒绝胡佳的要求，但看着自家女朋友坚定的眼神，他最后还是选择了妥协，“你……行吧。不过要注意自己的身体状况，又不舒服的就赶紧出来。”
作为刚入组的护士，胡佳又是孙立恩的未婚妻。如果她也跟着一起缩短了工作时间，恐怕会给其他人一种“孙立恩的调整是为了让自己未婚妻轻松一点”的念头。胡佳非常清楚这一点，所以她才主动提出了自己维持原有工作时间的要求。
而孙立恩同意，一方面是因为他不敢拂了胡佳的好意。另一方面则是因为他实在是打不过自家的未婚妻。
开完会后，大家一起进入云鹤市传染病医院准备上楼，而周策则偷摸溜了过来，拿着手机压低声音道，“孙主任，我今天在朋友圈里看到了一个消息，我觉着咱们也许可以参考一下。”
周策手机上显示的是个朋友圈，内容则是他的一位老同学发出的截图。
孙立恩接过了周策的手机仔细看了看，然后挑起了眉毛。
截图上说，李兰娟院士提出了一个新的治疗方向——要保护患者的肠道微生物状况，大剂量使用肠道微生态制剂。
这个大剂量指的是正常使用剂量的十倍以上。
“这个方案虽然看上去有些莫名其妙，但是我进中午研究了一下，确实感觉有些道理的。”周策认真道，“院士的水平确实很高——我个人感觉，这种方向主要是朝着调整免疫系统，和防止急性胃肠损伤（AGI）去的。”
孙立恩看完了大概的说明，然后把手机还给了周策，“这个……我还真的没怎么注意过。”他认真的说道，“肠道黏膜上皮是有ACE2受体的，如果患者的血液里已经有了新型冠状病毒，那确实有可能对肠道黏膜上皮组织造成损伤。”他一边说着，一边整理着自己的思路，“大剂量使用肠道微生物生态制剂，这个方向肯定没有问题。微生态调整过来了，一方面可以减少肠道黏膜上皮的损伤，防止急性胃肠损伤发生。另一方面，还能缓解患者因为感染新型冠状病毒而产生的腹泻。减少水分和钠钾丢失……这个提法很重要！”
说到最后，孙立恩来了精神，“走，咱们赶紧进去看看患者情况。要是有比较严重的消化道问题，现在就得赶紧着手处理了！”