第960章 师者(33/41)
D+4 day（8）
急性肠道损伤是一个被重症医学研究所“遗忘”的角落。究其原因，还是因为肠道损伤所带来的结果似乎并不如其他器官衰竭那么……迅猛。
肝肾衰竭的患者会在短时间内出现非常严重的后果——并且最终会导致死亡。而肠道损伤所带来的损伤并没有这么快显现。
AGI（急性肠道损伤）通常由胃肠道缺血或者缺血再灌注引发。由于损伤，大量肠道黏膜受损，而肠道至关重要的“第一道屏障”作用被打破了。
除了吸收消化功能以外，人体胃肠道最重要的作用是“肠屏蔽”功能。作为机械屏障、生物屏障、化学屏障和免疫屏障，胃肠道对人体的作用远比我们所想象的更重。
胃肠道是人体的“细菌总库”，在这个有各种菌群构成的生物屏障下，肠道具备防御病原体侵犯、合成维生素等功能。而在胃酸、肠液、胆汁、胰液等消化液的杀菌抑菌作用下，化学屏障可以防止细菌以及内毒素在肠道定植吸附。
而在面对新型冠状病毒的感染时，肠道更重要的作用则是免疫屏障作用。肠道是粘膜相关淋巴组织的重要组成部分，能够调节免疫应答、组织细菌对肠上皮细胞的粘附、破坏，并且中和感染的毒素。
而在对抗呼吸道内感染，并且发挥作用的淋巴组织也属于粘膜相关淋巴组织。换言之，肠道黏膜相关淋巴组织受损，同样会影响到呼吸道粘膜相关淋巴组织的工作状况。
而这个组织的主要工作内容是为成熟T细胞、B淋巴细胞等免疫细胞定居，并且负责过滤淋巴液。而过滤淋巴液的过程，就是人体清除病原体的一个非常重要的途径。
具体到感染新型冠状病毒的肺炎患者身上，这个过程就显得更加重要——由于肠道的免疫屏障功能受损，人体开始误认为自己遇到了非常严重的感染损伤。全身淋巴系统开始过分活跃，大量聚居在淋巴中的具有细胞毒性的T细胞（TC）全面启动。它们游走在人体的所有细胞之间，大量杀死那些似乎被感染了的细胞，意图控制感染速度。
而大量的细胞毒性T细胞会反而抑制CD4+辅助T细胞的增殖和活性。细胞毒性T细胞造成的损伤和一片狼藉的“战场”缺乏吞噬细胞打扫，死亡的细胞所携带的MHC分子仍然在人体内漂浮，这会进一步刺激到细胞毒性T细胞，并且再次增加它们的数量和活性。
而最终的结果，就是陷入恶性循环，并且引发细胞炎症风暴。
因此，对于感染患者的肠道保护，应当被提高到和使用托珠单抗、丙球蛋白和CRRT三联疗法的同等高度上。甚至应该更加积极的展开相关治疗——毕竟喂病人吃三十片肠道微生物生态制剂，对人几乎没有什么负面影响。而它可能带来的益处却是巨大的。
那就没有理由不去尝试一下，不是么？孙立恩兴致勃勃的带队进舱，然后开始了今天的工作。
胡佳和孙立恩站在一起，她开始承担起了护士长的工作——没办法，其他护士虽然也有很丰富的工作经验，但她们在舱内的工作时间有限。如果搞这种一半进去一半准备的模式，那就得中间再加一次交班。
这很明显不利于后面一班工作人员的进入，并且阻碍医护工作人员对于整个流程的顺利接手。要想理顺这个流程，最好的办法还是让胡佳来当领队护士长——她的级别足够，经验也有。但更重要的是，她能在红区内连续工作完所有的工作时间。
对于一名护士而言，最重要的就是了解自己手上的病人情况。而胡佳正好有这样的能力。更巧的是，作为护士长，胡佳在主任孙立恩面前，说起话来腰杆子那是硬邦邦的。
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胃肠道的急性损伤本身对患者造成的影响就很有迷惑性。对于意识清醒的患者而言，急性胃肠道损伤的症状主要多见于腹痛、便秘和腹胀。而这种症状又和较长时间卧床，摄入纤维素量不足所引发的便秘情况一致。想要从清醒的患者口中得到他们患有急性肠胃损伤的线索极为困难。而这些患者的状态栏又实在是太多太繁复，孙立恩自己反正是在四天的工作中并未发现有AGI的患者存在。
但没有发现，并不意味着就可以放任不管。因此，孙立恩在第一圈巡视完了所有的患者之后，开出了第一份“通用处方”。他第一次没有去管什么千人千策，而是给还在北五区里接受治疗的所有病人都开除了地衣芽孢杆菌活菌胶囊，而且用量也从一次两粒一日三次直接提升到了一次十粒，一日三次的水平。
在开出处方后，孙立恩又处理了几个病人的出入量设定，然后找到了之前那位不想继续治疗，不愿意活下去的钱国建大哥。
钱国建目前仍然处于地西泮的作用之下。但在相对比较小剂量的药物作用下，他还保持相对比较清醒的意识。并且能对孙立恩的问话作出回答。
“钱大哥，你今天退烧了。”孙立恩站在钱国建身边一边说着，一边仔细观察着他头顶上的状态栏。“你现在感觉怎么样？”
“想……睡觉。”钱国建嘟囔着，然后他有些困难的睁开了双眼，看向孙立恩问道，“你……是昨天跟我谈话的那个医生？”
“对，是我。”孙立恩笑着点了点头，虽然在面罩和口罩的遮挡下，很难说这种笑容能有几分传达了出去。“我看你今天好像状态挺不错的。”
“喘气还是费劲，而且困得要死。”钱大哥努力呼吸了几次之后说道，“不过确实……舒服了一点。”
“你有没有觉得肚子不舒服？”孙立恩点了点头，然后用手在钱国建的腹部轻点了几下，“就这个部分，有没有觉得疼？”
“疼倒不至于，但是不舒服。”钱国建答道，“也说不上来怎么个不舒服法，但就是觉得不对劲。”
两人对话到了现在，孙立恩才看完了钱国建的状态栏。最后果然藏了一项“AGI一期（04.12.33）”这个症状。
孙立恩用叩诊的方法大概检查了一下钱国建的腹部，然后向着钱国建宣布了自己的发现，“你的肚子里有很多积气，它们阻碍了肠道蠕动，所以才引发了你的腹部不适。”
“积……气？”钱国建有些困难的重复了一遍这个词，然后问道，“那是什么？”
“用最通俗易懂的话来说，那就是‘屁’。”孙立恩解释道，“要解决这个不舒服其实也挺简单，把气放出来就行了。”
“我……放不出来。”钱国建皱着眉头说道，“你们有什么药……或者其他的手段处理么？”
孙立恩想了想，然后叹气道，“手段我们倒是有，不过这个……这个手段可能不怎么令人舒适。”
D+4 day（9）
孙立恩提到的“令人不怎么舒适的手段”，在临床上有一个专门的说法叫做“肛管排气术”。这是一种用于排出肠道内部挤压气体，缓解患者腹胀的简单……以及直接手段。
对于任何一个正常的成年男性而言，被一根长约1518厘米的硬质管侵入到直肠内都不会是一件令人愉悦的事情不论性取向，在一个有两名清醒的病友的房间内，哪怕有屏风作为遮挡，但被三名穿着防护服带着胶皮手套的人使用这种手段进行辅助排气，这种体验远称不上“舒适”。
事实上，对于一名正常的成年人而言，维持对于排泄器官的控制和隐私的排泄行为本身就是组成尊严的一个极其重要的部分。
让人虚弱到无法下床的疾病夺走了第二项，而现在，第一项也被医疗行为而泯灭。孙立恩甚至不需要去看状态栏，就能知道这位凭借自己的苦干实干，在云鹤这座千万人口级别城市为自己和家人买下一套大房子的钱大哥，现在的心里有多不舒服。
但这种令人自尊受损的行为确实是必须的医疗举动。钱大哥目前的腹内压大约在40左右，大量的气体已经造成了很严重的阻塞。而这种阻塞如果持续下去，和他已经出现的第一期agi一起，钱国建的身体尤其是他的消化系统将会迅速崩溃。缺乏蠕动的肠道会开始出现血栓，而血栓则会阻塞血液向黏膜和肠道供血。缺乏供血的器官会快速坏死，并且和肠道内部的细菌们一起，开始侵袭周围的所有器官。
在这种情况发生后大约一天之内，医生们就必须开始考虑要通过手术切除钱大哥多少米的肠道了。而一旦患者和家属因为种种原因犹豫了是否要进行手术，又或者因为各种原因，医生们没有及时切除这段肠道……那么接下来，钱大哥的生命就会开始以分钟为单位进行倒数。并且在比所有人都能预料到的时间更短的时间内进入终结阶段。
为了拯救患者的生命，短时间内牺牲他的尊严也是完全可以接受的选择。在整个北五区的病区之中，能够自行下床并且解决个人排泄需求的患者仅有十一人。剩下的三十六人中，除去八名完全无法动弹的重症患者以外，剩下的二十八人全部都需要在床上解决个人排泄问题。他们的选择不多，要么直接拉在床上然后等待护士们帮忙清理，要么请护士们帮忙放好卧床大便器，然后任由护士们操作，一边祈祷着不要拉自己一身。
这很难过，不少患者一开始甚至会因此拒绝进食。尿袋或许能解决一部分问题，但无法解决另一部分。而要阻止这些患者因为肠道损伤而感染并且最终死于自己肠道中的细菌，早期给与肠道内营养是一件非常重要且有意义的医疗手段。
所以，医生们不光不能为了照顾患者自尊而让他们停止进食。仅凭医生们向患者血管中注射的营养药剂，维持成年人的平常热量需求都很困难。要让这些处于严重感染和创伤，身体处于高度应激状态的患者要光凭静脉注射维持生命，同时医生们还要兼顾治疗和平衡输入输出量这是根本不可能的事情。
所有的患者都需要严格监控输入输出量。而患者们的肾脏多少都受到了损伤，他们维持自身出入量的能力大幅受限。医生们为他们注射一点点治疗药物，都需要仔细考量，并且认真琢磨是使用腹膜透析术又或者干脆上crrt或直接进行透析。在这种情况下，要为一名病人给与最少每天3000大卡的热量，意味着需要向他们的体内注射2500毫升的肠外营养液。
这是完全不可能实现的事情。现在整个北五区中，患者平均能够耐受的滴注速度约为每分钟45滴，也就是每小时180毫升。就算不考虑患者自然水代谢速度，完全使用透析设备析出他们体内的水分，24小时内不间断进行静脉输入的上限也仅有4320毫升。
如果要完全依赖肠外营养液为患者提供足够的热量，那么每天留给医生们使用药物的空窗就仅剩下1820毫升。而现在每天需要为患者使用的抗病毒药物、免疫增强药剂、预防感染而使用的抗生素和激素以及其他药品总量大约在2000毫升以上。
这个窗口根本无法覆盖患者所需，如果要照顾到患者的“自尊”，那医生们就必须在“缓慢饿死病人”和“无法给与足够治疗量药物”之间做一个二选一的选择题。
既然如此，不如直接让患者的自尊受到一些小小的伤害。
一批小小的气泡开始在连同硬质管末尾橡胶的水瓶里产生，水面有了一些波澜，而一些“咕嘟咕嘟”的声音也逐渐响了起来。
一阵不太好闻的味道同时也出现在了这个病房里不过好在这间病房里的患者都缺乏闻到这种味道的能力，而负责操作的医生们则人人带着两层口罩。要闻到这样的味道确实也不大容易。
众多不利因素在这里形成了一个稍显有用的正面因素。虽然这并不能为钱国建的内心带来哪怕一丝平静换做是任何一个人，自己浑身上下插满了管子，而他的……排泄器官里现在也插进去了一根管子。这根管子的存在意义是为了让他放屁。
钱国建个人对孙立恩医生以及这整只来自宋安省的医疗队其实只有感激。不管是在药物的作用下，又或者是在求生的意识作用下，冷静下来之后，钱国建对自己说过的每一句话都深感抱歉。他确实伤害了这些了不起的医生，并且试图给他们按上一个“多管闲事”的罪名。
心里有愧疚，要再产生怨怼就很困难。但……钱国建觉得，他现在距离怨怼的界限已经很近了。
“我还得这么……躺多久？”哪怕有药物作用，要在直肠内十五厘米处保存一根硬管的情况下犯困也是极为困难的事情。而钱国建目前已经完全不困了，他脑子里在乎的只有一件事情赶紧把这根该死的管子从自己身体里弄出去。
“大概再过十分钟就好了，你再忍一忍。”孙立恩在旁边安慰着，“你的肚子里还有不少气体，放出去之后你能好一点。”
“说实话，我离骂人的界限已经很近了。”钱国建努力的在用最平静的语言描述着自己的愤怒，“等会我要是憋不住了骂人，你们别往心里去这事儿不是冲着你们的。”
“没事，你要实在是憋不住了骂两句也行。”孙立恩对钱国建说道，“但这个管子现在实在是不能拔，一定要等你肠道里的气全部放完了才行。”
几秒钟后，这间病房里传来了一阵有气无力的骂街声。
D+4 day（10）
用周策的话来说，现在的北五区就是一个逐渐诞生的新生儿——新生，但是被羊水、胎膜和胎粪包裹，小脸又皱又紫、脑袋是尖且扭曲的。在发出新生儿的啼哭的同时，他还被各种各样看起来就挺恶心的东西糊了一脸。
“不管怎么说，至少是有希望嘛。”孙立恩不能明确对周策的话表示同意和认可，但他确实废了好大功夫才把爆笑给憋了回去。周策的冷笑话别人听起来不知道是个什么效果，不过对于医生们来说这确实挺……好笑的。
“希望倒是真的看起来有了。”周策点了点头，他又看了一遍检查结果后问道，“既然现在效果还不错，是不是应该考虑一下扩展三联疗法的使用人群？”
“那是不太可能。”孙立恩摇了摇头，“这才第一天，着急干啥？”
使用了托珠单抗的患者们的相关数据，每隔两个小时就会向相关平台同步一次。整个“实验组”所取得的所有进展，都会完全透明合规的向监管部门通报。
合规性在疫情期间很重要也很不重要。对于病人的治疗方案，孙立恩选择一个一个去谈，无论如何也要获得患者和家属的同意。但在其他的方面上……孙立恩和其他医生甚至有关管理部门都表现出了非常大的灵活性。异地执医，抗生素使用批准，甚至某些按照规定必须由医生进行的检查或者治疗手段，在这种人手紧缺的时候由护士执行也不是不行。
总而言之，在保护患者正当权益、确保病人能够得到有效救治并且防止新型冠状病毒感染医护人员的大前提条件下，一切都灵活行事。这就是现在北五区的日常工作流程。
今天的北五区相当平静，截止到第一次换班为止，北五区目前还没有出现过一例病人需要抢救的情况。来云鹤这么长时间，孙立恩还是第一次遇到这样的“平安夜”。
但他和其他的医生们依然丝毫不敢放松，这些患者的情况刚刚有一点好转而已。谁也不敢保证几分钟或者几小时后患者的情况不会出现突然恶化。
新型冠状病毒实在是太“狡猾”了。它们总是能在医生们意料不到的地方打个埋伏，让医生患者们全都被杀个人仰马翻。
归根结底，还是因为我们对这种疾病的了解太少。孙立恩有些无奈，他是真没想到，就算患者的病情出现了好转，自己和其他的医生们仍然需要战战兢兢如履薄冰般的高度警惕。
不过，也不是所有人都会和孙立恩一样都这么高度警惕。至少护士们今天感觉工作轻松了不少——胡护士长会在发生问题的时候第一时间抵达现场，并且开始配合医生工作。虽然这位年轻的护士长对于病人的生活护理方面仍然显得有些……陌生，但专业上却几乎完美无瑕，同时还喜欢亲力亲为。
这可是非常罕见的领导者品质。尤其对于护士这个职业而言，护士长更多的时候起到的是一个监督和督促作用。愿意自己亲自上手的护士长不是没有，但确实不算太多。毕竟护士长的主要任务应该是管理。
要承担护士长的职责是一项很有挑战性的工作。但好在这个小组中还有一名真正的护士长能带一带胡佳——钟钰也挺喜欢胡姐的这个小侄女儿。她和胡佳的年龄相差不算太大，但仍然会以“带一个小朋友”的心态来教给胡佳，究竟怎么才能做一个好的护士长。
“咱们科里的护士们，现在日常压力都很大，你有没有啥想法？”趁着工作的间隙，钟钰把胡佳拉到了一边开始面授机宜。她自己也很明白，以现在这种换班策略工作下去，两位护士长在岗大概就是最好的解决方案。因此，尽快让胡佳适应作为护士长的工作，并且让其他护士认可胡佳的护士长职责，也是一项非常重要的工作内容。
这次志愿来到云鹤的护士们，几乎清一色的全都是95后。除了钟钰和其他几个作为骨干的护士长们以外，大部分的护士们都是“年轻孩子”。护士工作繁忙，因此平时大家都各有各的缓解压力的办法。比如有些人喜欢出去吃点好吃的，有些喜欢逛街，有些喜欢唱歌，有些则偏好运动。
但不论这些护士在来到云鹤之前习惯用什么样的方式解压，现在这样的环境下……这种习惯都成了奢望。别说吃好吃的或者出去逛街了，就连唱歌现在都成了不可能的事情——之前云鹤居民全小区一起到窗边开窗唱歌的事儿已经在网上被人批评了，因为这样可能会导致参与开窗唱歌的楼上楼下居民被传染。
运动就更别提了。游泳之类的活动压根别想，跑步则没有活动场地——同时当班的护士们由于缺乏休息时间，更不可能有体力在红区值班后仍然出去跑步。在原有手段失效的情况下，要承担“护士长”责任的胡佳就得想点办法出来。如果能解决的好，这不光能够让现在组内的护士们缓解压力，同时也能极大的提高大家对于“小胡护士长”的接受度和认可程度。
胡佳想了想，然后突然冒出了一个想法。
“我今天回去打个电话试试看。”胡佳把自己大概的想法和钟钰沟通了一下，然后两人迅速达成了共识。
“这个想法真不错诶。”钟钰一开始的想法是，让胡佳在下班回去之后把护士们聚集起来，大家一起借用酒店的会议室，大家一起做做健美操或者广播体操之类的活动，活泛活泛筋骨。但胡佳的提议一瞬间就让钟钰推翻了自己一开始的设想。
“不过，这事儿能成么？”刚刚开心了一会，钟钰就突然想到了一个问题，“现在到处都紧缺物资，搞这个是不是有点不太合适？”
“所以这事儿咱们先别往外说。”胡佳认真道，“等事情成了，给大家一个小惊喜。”
D+5 day
28日，云鹤市卫健委通告，截止27日24时，云鹤市新增确诊患者892例。全国报告新增确诊1771例，其中新增重症515例，死亡26例，新增治愈出院9例，新增疑似病例2077例。目前全国累计追踪到密切接触者47833人，还有44132人正在接受医学观察。
在看到这个数据的时候，作为身处云鹤的孙立恩除了紧张之外，还有些终于松了一口气的感觉。单日新增接近九百名确诊患者，这当然是个坏消息。但这种消息本身并不全意味“现状正在向悬崖下滑落”。恰恰相反，孙立恩觉得，这就是黎明前的黑暗。
以他在日常工作中和北五区患者们的接触来看，目前可以肯定的新型冠状病毒感染导致的肺炎应该属于一种烈性传染病。传染性极强的同时又由于冠状病毒的特性难以防御。对于没有相应设备的普通家庭而言，一人患病几乎就等同于全家感染。而这样的情况，在云鹤已经持续了几乎快一个月。
大量患者发病并且进入医院求助，而在这个过程中发生的院内感染几乎已经没有可能别统计和调查清楚。现在也不是去调查院内感染路径的时候——当务之急，是马上搞清楚究竟有多少患者确诊，而整个云鹤医疗系统需要处理的究竟是多大规模的病人群体。
之前几乎每一天的新增都是几十人，但数据和实际情况肯定是对不上的。由于传染病法的规定，以及新型冠状病毒感染肺炎患者诊断标准情况，确诊患者必须采样送国家疾控中心复核后才能正式确诊。而从云鹤到首都，这个送检的法定过程就必然会导致确诊数量和实际情况出现偏差。这并不是某个方面的相关部门有刻意拖延或者隐瞒不报，而是所有部门都在遵守法律法规照章办事，但制度本身遇到了超出预计的极端情况后，规定应有的应对就突然变得不合时宜了起来。
在发现这种问题后，国家卫健委迅速作出了反应。27号开始，获得了一批检测设备和相关授权的湘北省卫健委不需要再将全省的患者采样送往国家卫健委进行复核。湘北省省内就可以对所有患者样本进行采样检测，并且宣布确诊。